Cerrahi sütür materyalleri için güncel gerekliliklere uygun olarak,
aşağıdaki özellikler öne sürülmektedir:
- Yüksek iplik kopma ve düğüm kırılma dayanıklılığı
- Minimal doku reaksiyonlarının/doku hasarının tetiklenmesi
- Kapilarite yok, dolayısıyla dokuda şişme olmaz
- Enfeksiyon inhibisyonu
- Minimal esneklik veya reversibl, hesaplanabilir esneklik (lastik bant etkisi)
- İyi kullanım özellikleri (esneklik, yumuşaklık, düğümlenebilirlik)
- Optimal düğüm tutma güvenliği
- Rezorbe olabilirlik
Sentetik rezorbe olmayan sütür materyalleri:
- Polivinil alkol (Synthofil®): Polivinil alkol, 1931'de B.Braun-Melsungen ve Wacker-Chemie işbirliğiyle ilk sentetik sütür materyali olarak piyasaya sürüldü.
- Poliamidler (Nylon®, Perlon®, Supramid®): Poliamidden üretilen lifler yüksek dayanıklılık, yumuşaklık ve elastikiyete sahiptir ve ayrıca hidrofobik olma ve suda şişmeme avantajına sahiptir (Braun, B. 1954). Ancak aylar veya yıllar içinde parçalanma özelliğine sahiptirler ve parçaları organizmada kalır.
- Poliolefinler (Polietilen, Polipropilen = Synthofil®, Mersilene®)
Sentetik rezorbe olabilen sütür materyalleri:
- Poliglikolik asit: Yüksek kopma dayanımı ile birlikte homojen bir iplik kalınlığı gösterir; böylece cerrah, aynı sütür dayanıklılığında catgut'a kıyasla daha ince bir iplik kalınlığı kullanabilir (Walsch G. 1976). Enzimatik olarak parçalanan catgut'un aksine, PGA'nın parçalanması hidroliz yoluyla gerçekleşir; dokuda kademeli olarak glikolik aside ayrışır ve yaklaşık 25 günlük bir fonksiyon süresine sahiptir (kısa süreli rezorbe olabilir). İplik çevresindeki doku reaksiyonu, catgut'a kıyasla belirgin şekilde daha azdır (Artandi C. 1980). 1979'da geliştirilmiş Dexon-S® piyasaya sürüldü (B.Braun-Dexon).
- Poliglaktin 910: 1974'te Vicryl® olarak bilinen Poliglaktin 910 (mor, örgülü) geliştirildi; glikolik asit ve laktik asidin kopolimerizasyonuyla oluşur (Ethicon). PGA ipliklerine benzer şekilde, Poliglaktin 910 iplikleri yaklaşık 30 günlük bir fonksiyon süresine sahiptir ve kısa süreli rezorbe olabilir olarak sınıflandırılır. Vicryl ®rapid boyasızdır. Yüksek başlangıç kopma dayanımı ile daha hızlı rezorbe olur.
- Polidioksanon (PDS®) ve Poliglikonat (Maxon®): 1981'de polidioksanon (PDS®) ile ilk kez monofilaman rezorbe olabilen bir sütür materyalinin üretimi başarıldı. 1983'te Lünstedt ve Thiede, yeni sütür materyali üzerinde yapılan çekme dayanımı testlerine ilişkin sonuçları yayımladı ve ipliğin 60 ila 80 günlük bir fonksiyon süresi ile orta vadeli rezorbe olabilirliğini gösterdi. 1984'te üretilen poliglikonat (poliglikolik asit ve trimetilen karbonat karışımı) benzer şekilde davranır. Monofilamandır ve 40-60 günlük bir fonksiyon süresine sahiptir (Knoop ve ark. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
- Poliglekapron: 1992'de Monocryl® olarak poliglekapron eklendi. Monofilaman ve rezorbe olabilir; mor veya boyasız (cilt sütürü için) olarak satılmaktadır. Ultra kısa süreli fonksiyon süresine rağmen, yüksek başlangıç kopma dayanımına ve elverişli bir kopma dayanımı profiline sahiptir.
Multifilaman
Örgülü bir iplik, ince ipliklerin örülmesiyle (kordon örme) elde edilir. Tek ipliklerin birbirine katılarak daha kalın bir iplik oluşturulduğu bu teknikte, lifler iplik uzunlamasına eksenine az çok enine konumda yer alır (Nockemann P. F. 1992). Örgülü poliamid iplik, monofilaman forma kıyasla yumuşak, ancak aynı zamanda çok esnektir. Bu yüksek esneklik, sütür tekniğinde belirli bir uyarlamayı gerektirir ve ligatürlerin sıkı durması isteniyorsa üç ila dört kat düğüm atmayı zorunlu kılar. (Braun B. 1954)
Monofilaman
Monofilaman iplikler tek bir iplikten oluşur, düz bir yüzeye sahiptir ve
aynı hammaddeden yapılmış multifilaman ipliklere kıyasla daha yüksek bir sertliğe (tel benzeri özellik) sahiptir; yani polifilaman ipliklere kıyasla daha düşük bir esneklikle karakterizedir. Daha kalın ipliklerde, tüm monofilaman ipliklerin sahip olduğu bu tel benzeri sertlik, kullanımı zorlaştırır. Özellikle daha güç düğümlenirler. Ancak monofilaman ipliklerde düz, kapalı yüzey ve tamamen kapalı iç yapı, kapillariteyi önler. Aynı zamanda doku içinden en iyi kayma özelliğine sahiptirler (Nockemann P. F. 1992). İplik yapısının her üç formu da naylonun tarihinde izlenebilir: Naylon önce, böyle bir ipliğin spesifik özelliklerini gösteren monofilaman, sentetik bir iplik olarak piyasaya çıktı. Düğümdeki iplik uçları, homojenlik nedeniyle kolayca dikenler gibi davranıyordu. Böylece monofilaman bir ipliğin saptanan dezavantajları nedeniyle bükülmüş bir naylon iplik talebi doğdu. Dokuya kesip girme mümkün olduğunca az tutulmalıdır. Poliamidlerin eritilmesi ve preslenmesiyle her kalınlıkta kıl ve iplik üretilebildi. Böylece, özellikle deri, tendon, damar, sinir dikişleri için ince çaplarda, özellikle mikro- ve nöroşirürjide ve (29) oftalmolojide kullanım için monofilaman poliamid iplikler piyasaya çıktı ve cerrahi disiplinlerin daha da gelişmesini ve iyileştirilmesini mümkün kıldı.
Psödomonofilaman
Monofilaman ve polifilaman ipliklerin oluşturduğu iki grubun arasında psödomonofilaman iplikler yer alır. Burada ipliğin iç kısmı, yani ipliğin çekirdeği denilen bölüm, iplikteki kullanım kolaylığını, özellikle düğüm atarken esnekliği sağlayan multifilaman bir materyalden oluşur. Sütür materyaline dış özelliğini kazandıran düz yüzey ise kılıf benzeri bir kaplama oluşturur. Bu kaplama, ipliğin çekirdeğiyle aynı ham maddeden yapılmış olabilir. Diğer durumda ise bükülmüş ya da örgülü lif demetleri sonradan ikinci bir kayganlaştırıcı madde ile ince bir şekilde kaplanmıştır. Genel olarak bu daha iyi kayan dış tabaka, iplik çapının yalnızca %1-2'sini oluşturur. Genellikle kaplama, iplik tamamlandıktan sonra sonradan püskürtülerek uygulanır. Böylece iplik örgüsü üzerinde yalnızca çok ince ya da noktasal olarak uygulanmış bir kayganlaştırıcı tabaka oluşur (Nockemann P. F. 1980).
İlk olarak poliamidler monofilaman olarak piyasaya çıkar ve monofilaman bir ipliğin özel özellikleriyle cerrahinin belirli alanlarında kullanım bulur. Poliamidin (özellikle cerrahi amaçlar için geliştirilen) bir sonraki gelişim aşaması, zaten psödomonofilaman ipliklerin üretimine yol açar. B.Braun, 1954'te modern plastikler ve bunların cerrahideki uygulaması üzerine bildiride bulunur ve modifiye poliamid ipliğinden söz eder: "Monofilaman ile örgülü iplik arasında özel bir form, Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen'in Supramid'idir. Burada söz konusu olan, aynı materyalden bir kılıfla adeta sarılmış bükülmüş bir Perlon ipliğidir. Düz yüzeyi nedeniyle birden fazla düğüm atmayı gerektirir" (Braun B. 1954).
İpliğin yapısı başlangıçta örgülü multifilaman iken, PGS iplikleri bugün psödomonofilamandır; yalnızca çok küçük kalınlıklar hâlâ monofilamandır (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Günümüzde bu iplikler ayrıca kaplanmıştır; Dexon poliol ile, Vicryl ise Polyglactin 370 ve kalsiyum stearat ile kaplanmaktadır.
Yüzey Özellikleri
Monofilaman ipliklerin düz bir yüzeyi vardır; bu sayede doku sütüründe yalnızca az sayıda doku hücresi parçalanır. Ayrıca homojen iplikler olarak dren gibi işlev görmezler, böylece deriden yaraya bakteriyel göç meydana gelemez.
Kaplama
Sütür materyalinde, yara sekresyonunu emerek şişmeyen ve böylece sütür kanallarını travmatize etmeyen iplikler elde etme çabası daha erken dönemlerde belirginleşmiştir; bu nedenle güçlü ve sıkı bükülmüş, iyi mumlanmış iplikler kullanılması yönündeki sürekli tekrarlanan öneri ortaya çıkmıştır.
20. yüzyılın 60'lı ve 70'li yıllarında emilmeyen iplikler için kaplamalar geliştirilmiş ve 70'li yılların ortasından itibaren DexonBicolor® ve Vicryl® gibi tamamen sentetik kaplamalı, emilebilir iplikler piyasaya sürülmüştür. Kaplama da emilebilir materyalden oluşur.
Smailys ve ark. (1979), sütür materyalleri de dahil olmak üzere çeşitli tıbbi materyalleri elektroforez ve ultrason yardımıyla antibiyotik veya heparin ile kaplamıştır. Ancak bu deneme, kemoterapötiklerle kaplama şeklinde (örneğin anastomoz nükslerini önlemek amacıyla) araştırılmaya devam etmesine rağmen, klinik kullanıma kadar olgunlaşmamıştır.
Poliol ile kaplanmış PGS iplikleri ve Polyglactin 370 ile kalsiyum stearat ile çevrelenmiş poliglaktin iplikleri gibi 20. ve 21. yüzyıl sütür materyalleri, iğne kanalında artık travmatize etmemelidir (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Armasyon
Yaylı delikli iğnede, hafif bir çekme ile iplik kendiliğinden deliğe atlar. Atravmatik sütürün, yani iğne ile iplik arasında kademesiz, sağlam bir bağlantının geliştirilmesi ve tasarımı, iğne ve iplik materyalinin önemli bir ileri gelişimiydi. İplik, iğnenin ucuna monte edilir; bunda tekli delme ve kanal şaftı delme yöntemleri kullanılır. İplik, iğnenin doğrudan bir uzantısı gibi görünür. Buna bağlı olarak doku travması azdır, çünkü armasyon bölgesinde yalnızca küçük bir kademe oluşumu kalır. En yeni gelişme, iğne tutucuya hafif bir çekme uygulandığında iğnenin iplikten ayrıldığı sözde kopma ipliğidir. Armasyon bölgesi öyle zayıf ayarlanmıştır ki, dikiş işleminin kendisi etkilenmese de, ayrılma işlemini başlatmak için yaklaşık 3-10 N (yani 30-100 g) kuvvet yeterlidir. Bu atravmatik iğne-iplik kombinasyonunda hem ipliğin takılması hem de zaman alan kesme işlemi ortadan kalkar. Başlangıçta damar cerrahisi için tasarlanan bu iğne-iplik kombinasyonu, artık hemen hemen tüm cerrahi faaliyet alanlarında sağlam bir yer edinmiştir (Thiede A.Hamelmann H. 1982). İğne-iplik bağlantıları başlangıçta yalnızca tekli ambalajlarda temin ediliyordu. Plastik veya alüminyum folyo önemli bir iyileştirme getirdi: Dış yüzeyi zaten steril olan iplikler doğrudan kullanım için açılır. İkinci dış açma folyosu, iplikli iç folyonun dış yüzeyinin sterilitesini korur, böylece cerraha artık kusursuz steril bir iplik sunulmuş olur.
Cerrahi sütürün temelleri ve teknikleri
Bir yaranın farklı katmanları, tekli veya devamlı sütürlerle bir araya getirilmelidir. Bu sırada subkutan yağ dokusu yalnızca bir Scarpa fasyasının varlığında sütüre edilmelidir. Randomize çalışmalarda, Vena saphena eksizyonu sonrasında subkutan sütürlerin olumsuz etkisi gösterilebilmiştir. Yağ dokusunun ek olarak sütüre edilmesi burada doku iskemisine ve nekroza, dolayısıyla artmış enfeksiyon riskine yol açar (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Grundlagen und Techniken der chirurgischen Naht Chirurg 2009 80: 437-447).
Yara kenarlarındaki gerilimi azaltmak ve aynı zamanda yeterli çekme dayanımı elde etmek için dermal sütürler önemlidir. Günümüzde, düğümün subdermal olarak yerleşecek şekilde ters dikiş yönü ile derin dermal batırışlar aracılığıyla dermisin altına gömülen rezorbe olabilir sütür materyali tercih edilmektedir. Bu önlem, son deri sütürü üzerinde bulunan gerilimi en üst düzeyde azaltır. Gömülen düğüm sayesinde iplik ekstrüzyonu oranı azaltılır.
Modern sentetik olarak üretilen rezorbe olmayan sütür materyalleri (naylon, polipropilen) ile rezorbe olabilir monofilamanlar (poliglekapron) minimal doku reaktiftir ve bu nedenle, özellikle kozmetik açıların ön planda olduğu durumlarda yara kapatma için tercih edilir. Modern sütür materyallerinin önemli bir özelliği, rezorpsiyon sırasında mümkün olduğunca yalnızca az bir enflamasyon reaksiyonu tetiklemektir. Rezorbe olmayan materyaller düzeyinde bile sütürler, zımbalara göre daha az enflamasyona neden olur.
Bir sütürün tutma gücü materyalin çekme dayanımı ile belirlenir. Düşük gerilim altında bulunan yaralarda, subkutan veya intrakutan devamlı sütürler kozmetik açıdan çok iyi sonuçlar verir. Ancak tekli sütürlerin aksine, bazı karmaşık yaralarda gerekli olabilecek sütür geriliminin ayrıntılı bir şekilde ayarlanmasına olanak tanımazlar. Bu nedenle subkutan devamlı sütürler, doğru yerleştirilmiş dermal batırışlar gerektirir.
Greve ve arkadaşları, rezorbe olabilir bir polidioksanon iplikle 30 cm'ye kadar uzunlukta 1500'den fazla sütürde çok iyi kozmetik sonuçların elde edildiğini gösterdiler. Burada özellikle sütür materyalinin epidermise yakınlığı rol oynar. İplikler çok yüzeysel olarak yerleştirilir ve ayrıca materyalin kütlesi kalın düğümlerle büyütülürse, artmış enflamasyon reaksiyonları ortaya çıkar. Bu nedenle, tüm rezorbe olabilir tekli sütürlerde, üzerine devamlı bir intrakutan sütürü çok yüzeysel yerleştirmemek amacıyla, yara kenarlarının everte edilmesiyle birlikte belirgin şekilde subdermal bir dikiş yönelimine dikkat edilmelidir.
Son yıllarda doku yapıştırıcısı ile yara kapatma tekrar tekrar tercih edilmiştir. Klinik uygulama şimdiye kadar küçük yüzeysel yaralarla sınırlıdır ve tercihen çocuklarda kullanılır. Daha yeni bir prospektif randomize çalışmada, yara iyileşmesinde dikkate değer bir fark gözlenmiştir. Vakaların %26'sında yapıştırıcı grubunda yara dehisansı ortaya çıkarken, sütür grubunda hiçbir dehisans görülmemiştir. Bu nedenle yazarlar, çocuklarda yaraların daha iyi bir şekilde rezorbe olabilir bir intrakutan sütür ile cerrahi olarak kapatılmasını önermektedir.
Stockley ve Elson'ın bir çalışmasında, deri zımbaları kullanımında sütürlere kıyasla daha yüksek bir enflamasyon reaksiyonu insidansı ve çıkarma sırasında buna karşılık gelen yakınmalar ile daha olumsuz bir skar iyileşmesi ortaya çıkmıştır. Zımbaların tek avantajı, yara kapatmanın hızlı olmasıydı. Rezorbe olabilir ve rezorbe olmayan sütürlerin özellikleri açısından, skar kalitesi bakımından hiçbir fark bulunamamıştır. Ancak, daha ince, iç subkutan sütürlerin kullanımında daha iyi bir iyileşme yönünde bir eğilim gözlenebilmiştir. Çeşitli rezorbe olabilir materyaller arasında, monofilaman ipliklerin dokusunun, örgülü ipliklerinkine göre daha az reaktif olduğu ortaya çıkmıştır.