Sütür tekniği
İnsizyonel herniler, laparotomi sonrası uzun vadede en sık görülen komplikasyondur (4). Literatürde %11-16 sıklıkla bildirilmektedir (13). Bu hernilerin %30'a varan oranda asemptomatik kaldığı göz önüne alındığında, gerçek insidansın muhtemelen çok daha yüksek olduğu düşünülmektedir (5).
2009'da yayımlanan (2) INSECT çalışması, 625 hastada tek tek düğüm sütürü ile hızlı veya yavaş rezorbe olan devamlı ilmek (loop) sütürü sonrası postoperatif seyri 3 kollu olarak karşılaştırmıştır. Bu çalışmada hem insizyonel herni gelişimi hem de diğer inceleme kriterleri (fasyal ayrılma, yara enfeksiyonları, pulmoner komplikasyonlar) açısından yöntemler arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu çalışma da postoperatif karın duvarı hernilerinin daha önce varsayılandan daha fazla olduğunu göstermiştir. Sonuçlar klinik başına %25'e kadar çıkmaktadır. INSECT çalışması, insizyonel herni oranını azaltmak amacıyla karın duvarı kapatılması konusundaki duyarlılığı artırma bilinciyle yoğun tartışmaların başlangıcı olmuştur.
1998'den 2010'a kadar bu konuda toplam 6 metaanaliz yayımlanmıştır. Weiland ve ark. ile Hodgson ve ark.'nın çalışmaları devamlı sütürü tercih etmektedir [3,6]. Rucinski ve ark. ertesi yıl, analizin odağında sütür materyalinin seçimi olmak üzere, yine devamlı sütürü tercih etmişlerdir (7). Van't Riet ve ark. 2002'de, medyan laparotomi sonrası ilk kez tek tek düğüm ile devamlı fasya sütürünü karşılaştıran bir metaanaliz yayımlamıştır. Burada insizyonel herni oluşumu açısından anlamlı bir fark objektif olarak ortaya konulamamıştır. Buna rağmen dahil edilen çalışmaların çoğu, devamlı sütürün daha hızlı ve daha kolay uygulanabildiği argümanıyla bu tekniği tercih etmiştir (8). Gupta ve ark. 2008'de benzer sonuçlar yayımlamış, ancak önceki metaanalizlerin aksine burada ilk kez tek tek düğüm sütürüne öncelik verilmiştir (9). 2010'da bu konuda elektif primer ve sekonder medyan laparotomide devamlı ile tek tek düğüm sütürünün karşılaştırıldığı bir metaanalizde, Diener ve ark. devamlı sütür tekniğini daha iyi bir yöntem olarak değerlendirmiştir (10).
Genel olarak, değişken sonuçlar ve farklı argümanlara rağmen, medyan laparotomide sütür tekniği açısından en azından elektif girişimler için eğilimin devamlı fasya sütürüne doğru olduğu görülmektedir.
Özellikle Israelsson'un klinik çalışmaları [15,16], laparotomi kapatılması sonrası insizyonel hernilerin önlenmesinde en az 4:1'lik iplik-yara uzunluğu oranıyla uygulanan devamlı sütürün profilaktik değerini kanıtlamıştır. Savunulan en az 4:1'lik oranın ve devamlı sütürlerin etkisi, her bir dikişteki dokuya zarar veren çekme kuvvetlerinin azaltılmasına ve sütür spiralinde bulunan, karın distansiyonu sırasında sütür geriliminde yetersiz bir artışı önleyen büyük miktarda "yedek materyale" dayanmaktadır.
Yüksek sütür geriliminin laparotomi yarasının perfüzyonu, kollajen sentezi ve mekanik dayanıklılığı üzerindeki olumsuz etkisi deneysel olarak kanıtlanmıştır (17). Periton, yağ dokusu ve kas, sütür materyali için yalnızca minimal tutma gücü sağlar ve sütür geriliminin etkisiyle saatler içinde nekroza uğrayarak sütür materyalinin gevşemesine katkıda bulunur (18). Mekanik olarak dayanıklı olan tek başına ve kalıcı doku, bradytrofik fasya dokularıdır (19).
Small tissue bites
Israelsson'un çalışma grubu, önce deneysel çalışmalarda (19) ve ardından randomize klinik çalışmalarda (20), yara kenarı dikiş aralıklarını 10 mm'den 5-8 mm'ye düşüren yenilikçi bir "short stitch" tekniğiyle, doku travmasının azaltılması yoluyla enfeksiyon oranlarının ve insizyonel herni oluşumunun azaltılabileceğini kanıtlamıştır.
Bu çalışmada, "long stitch" grubunda yara enfeksiyonu açısından 2 kat, insizyonel herni gelişimi açısından ise 4 kat artmış bir risk gösterilebilmiştir.
Sütür materyali
Çok sayıda çalışma ve meta-analiz, yavaş rezorbe olan (ayrıca rezorbe olmayan) sütür materyalinin, hızlı rezorbe olan sütür materyaline kıyasla hem kısa vadeli (postoperatif fasya ayrışması) hem de uzun vadeli (insizyonel herni) postoperatif seyirde üstünlüğünü açıkça göstermiştir [2,10].
Ancak rezorbe olmayan materyaller, %48 daha yüksek oranda iplik fistülüne, ayrıca dokunun kalıcı mekanik irritasyonuyla birlikte postoperatif yara ağrısında artışa yol açar (7). Tercih edilen devamlı fasya sütüründe bunun için 1 kalınlığında loop (ilmek) sütürler kullanılmalıdır. Dikişler arasında 1 cm ve yara kenarından fasya giriş noktasına 1 cm mesafeyle, insizyon uzunluğunun en az dört katı iplik uzunluğu tüketimi gerekir (10).
Cilt kapatılması için çeşitli materyaller mevcuttur. Bilgi verici randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak cilt zımbaları (staple), kontamine yaralarda en düşük enfeksiyon oranına sahip gibi görünmektedir (22).
Yara drenleri
Subkutan sütürün veya subkutan yara drenlerinin değeri konusunda şu anda ortak bir görüş bulunmamaktadır. Birçok çalışma, subkutan dokunun dikilmesinin ardından subkutan hematom, serom ve yara enfeksiyonu insidansının daha düşük olduğunu göstermektedir. Dren yerleştirilmesinin faydası ise şimdiye kadarki çalışmalarda kanıtlanamamıştır [10,11].
Periton sütürü
Ayrı peritoneal sütür günümüzde abdominal cerrahide obsolet kabul edilmektedir. Karın duvarı insizyonunun mekanik dayanıklılığına katkı sağlamaz ve muhtemelen artmış peritoneal nekroz oluşumu üzerinden laparotomi bölgesinde ağrı ve adezyonlara yol açar [14,21].
Karın açılması (fasyal dehisens)
Karın açılması (fasyal dehisens), yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden bir ameliyat sonrası komplikasyondur.
İnsidansa ilişkin oranlar %0,5 ile %3 arasında değişmektedir [23,24,25,26]. Predispozan faktörler ya hastaya bağlıdır ya da cerrahi tekniğe veya cerraha bağlıdır. Karın duvarı kapatılması için ideal yöntem veya ideal materyal konusunda bir uzlaşı yoktur [27,34,35]. Karın açılması riski açısından, karın duvarının tüm katları içeren (all-layer) kapatılması, katman katman kapatmaya üstündür [28,29]. Tek tek dikiş (single button) tekniği, dikişten dikişe gerilim dağılımının olmaması nedeniyle devamlı sütüre kıyasla daha yetersiz görünmektedir [27,28,30]. Önemli bir nedensel unsur, ileus, paralizi, peritonit veya hematomların bir sonucu olarak intraabdominal basıncın patolojik olarak artmasıdır (31). Karın açılması, erken ameliyat sonrası dönemde görülen bir komplikasyondur. Yazarların çoğu, sütür yetmezliğinin nedenini iplerin fasya kenarından insizyona doğru kesmesine bağlamaktadır [7,28,32]. Karın açılması, karın duvarının kesin kapatılması ya da erken elektif karın duvarı kapatılması ile birlikte basıncı azaltan bir laparostoma primer olarak oluşturularak tedavi edilebilir [35,36].