Perioperatif yönetim - Karın duvarı kapatılması - Teknikler: İlmek sütürü ve "small tissue bites"

Toraks duvarı yapısının güçlü segmental karakteri, zayıflamış bir biçimde abdomene doğru devam eder, ancak kranialden kaudale doğru azalır.
Ventral karın duvarının segmental karakteri üst bölümde özellikle belirgin olduğundan, bu bölgede kuvvetler başlıca mediolateral yönde etki eder. Median insizyonlar, fasya kenarlarında transvers insizyonlara kıyasla daha güçlü bir merkezkaç (fugal) çekmeye yol açar. Göbeğin altında longitudinal yük daha ön plana çıkar, böylece uzunlamasına insizyonda fasya kenarlarına etki eden lateral çekme daha az olur; bu nedenle göbeğin üzerindeki karın duvarı, alt bölüme kıyasla dehisansa daha yatkındır.
Median laparotominin kapatılması yüksek çekme yükleriyle ilişkilidir ve diğerlerinin yanı sıra postoperatif insizyonel hernilerin yüksek sayısını açıklayabilir.

Mekanik olarak stabil ve kozmetik açıdan tatmin edici şekilde iyileşmiş bir laparotomi yarasıyla yeniden yapılandırılmış karın duvarı, başarılı bir ameliyatın görünür ifadesidir.

İyi bir fasya iyileşmesi, çok miktarda skar dokusuyla değil, aksine az miktarda ancak olgunlaşmış skar dokusuyla elde edilir. Bu, nazik teknik, yara enfeksiyonlarından ve yüksek sütür gerilimlerinden kaçınma yönündeki cerrahi gerekliliğe karşılık gelir.
Kesi fıtıkları (insizyonel herniler), laparotomi sonrası uzun vadede en sık görülen komplikasyonu oluşturur.

Fasya iyileşmesinin optimize edilmesi, kesi fıtığının profilaksisidir.
Bunun önkoşulu, fasya sütürünün yalnızca lokal yara iyileşme süreçlerine geçici bir destek olarak anlaşılmasıdır.
Eksüdatif faz sırasında (1-4. günler) yaranın hiçbir gerilme dayanıklılığı yoktur. Proliferatif fazda (5-20. günler) granülasyon dokusu gelişir, bu sırada yeni bir bağ dokusu matriksi oluşur; ancak bu matriks başlangıçta yalnızca orijinal direncin %15-30'unu gösterir. Yarada bir hematom veya enfeksiyon nedeniyle bu süreç belirgin şekilde gecikebilir.
Bu bağlamda, gerekli skar dokusu oluşumu statik olarak değil, yıllar sonra bile karın duvarının kalıcı bir yeniden şekillenmesi (remodelling) olarak değerlendirilmelidir.

Monofilaman, geç rezorbe olan iplik kullanılarak en az 4:1 sütür-yara uzunluğu oranıyla yapılan devamlı, tüm katmanları içeren karın duvarı kapatması, tek tek düğüm sütür tekniğine üstündür. Avantajı, insizyon bölgesinde elverişli kollajen sentezi ile daha iyi biyomekanik özellikler ve önemli ölçüde zaman ve materyal tasarrufu sağlayan ekonomik yönüdür. Biyomekanik açıdan belirleyici olan, sütür geriliminin küçük doku köprülerine dağıtılması gibi görünmektedir.

Kapatma sırasında, insizyonel herni başlatıcıları olarak “buttonhole”ların (düğme deliği) önüne geçmek amacıyla, doku köprülerine düşük yük bindiren ve fasya kenarlarını adapte eden yeterli bir devamlı sütür gerilimine dikkat edilmelidir.

Ayrıca, karın duvarının fizyolojik ekskürsiyonlarına uygun olarak sütür materyalinin elastisitesi, “buttonhole”ların (düğme deliği) oluşumunun önlenmesinde bir başka faktördür.

İyileşme sırasında karın duvarı çok çeşitli yüklere maruz kalır. Bu sırada iplik, oluşan kuvvetlerin bir kısmını üstlenmek zorundadır. İdeal olarak bu iplik lastik-elastik özellikler göstermelidir. Karın duvarının onarım fazı, dokunun orijinal direnç gücünün yüzde 75'ine ulaşmak için yaklaşık üç aya ihtiyaç duyar. İpliğin kopma gücü kaybı karın duvarı iyileşmesine uyarlanmış olmalıdır.

İdeal sütür materyali yavaş rezorbe olan bir ipliktir.
Rezorbe olmayan sütürlerin kullanımı insizyonel herni insidansını azaltsa da, iplik fistülü ve uzamış yara ağrısı gibi belirgin şekilde daha fazla lokal komplikasyonla ilişkilidir.

Bu yazıda kullanılan MonoMax® ipliği, poli-4-hidroksibutirattan üretilen yeni nesil bir sütür materyalidir. MonoMax®, yüksek kopma dayanımına sahip, karın duvarını altı ay boyunca fiziksel olarak destekleyen ve bir yıl sonra tamamen rezorbe olan monofilaman bir ipliktir. Ultra-geç rezorpsiyon, yüksek elastikiyet ve yüksek esneklik ile karakterizedir. Özellikle elastikiyet, dikiş kanallarının fasya kenarlarına doğru kesmesini azaltır ve dokuyu korur.

Günümüzde tercih edilen ilmek (loop) sütürlerin avantajı, yara köşelerindeki düğümlerden birinden vazgeçilebilmesidir.