Distal mide karsinomunun cerrahi tedavisi
Mide karsinomunun cerrahi tedavisinin amacı, potansiyel olarak küratif tüm evrelerde, tümörü lenfatik drenaj alanıyla birlikte tamamen çıkarmak ve komşu organların infiltrasyonu durumunda, R0 durumuna ulaşmak amacıyla girişimi genişletilmiş bir en-blok rezeksiyon anlamında genişletmektir.
Uzun süre boyunca gastrektomi, mide karsinomunun tedavisinde standart olarak kabul edildi; ta ki randomize çalışmalarda distal üçte birdeki mide karsinomunda total gastrektominin, R0 rezeksiyonu elde etme açısından subtotal mide rezeksiyonuna göre bir üstünlüğü olmadığı kesin olarak gösterilene kadar (3, 8). Japon Mide Kanseri Derneği'nin (Japanese Gastric Cancer Association) önerilerine (bkz. Guidelines) ve Alman Mide Karsinomu Çalışması 1992'ye (15) dayanarak, rezeksiyon genişliğinin seçiminde öncelikle tümör lokalizasyonu belirleyicidir:
- Midenin distal üçte birindeki karsinom → subtotal 4/5 rezeksiyon
- Orta üçte birdeki karsinom → gastrektomi
- Kardia tutulumu ile proksimal üçte birdeki karsinom → distal özofagus segmentlerinin transhiatal rezeksiyonu ile genişletilmiş gastrektomi
Total gastrektomi için diğer endikasyonlar, mide duvarının diffüz infiltrasyonuna yol açan mide karsinomunun özel bir formu olan linitis plastica (genellikle taşlı yüzük hücreli karsinom) ve birden fazla anatomik alt bölgeyi (midenin üst, orta ve alt üçte biri) etkileyen karsinomlardır.
Mide karsinomunda subtotal, distal rezeksiyona karşı gastrektomi
İntestinal tip erken mide karsinomunda tümör yayılımı ağırlıklı olarak makroskopik olarak tanınabilir sınırlar içinde görülürken, ileri evrede, özellikle diffüz tipte, süreksiz bir büyüme mevcut olabilir; bu nedenle makroskopik olarak normal görünen bir mide duvarı yanıltıcı olabilir. Bu nedenle R0 rezeksiyonu elde etmek için diffüz tipte in situ 8 cm'lik oral güvenlik mesafesi, intestinal tipte ise 5 cm korunmalıdır. Bu açıdan, her iki tipteki erken mide karsinomunda ve ileri evrelerdeki intestinal tipte, tümörün orta ve distal üçte birde lokalize olması durumunda subtotal, distal mide rezeksiyonu endikedir. Tümör tipinin histolojik sınıflandırması bilindiğinde ve önerilen oral güvenlik mesafelerine uyulduğunda, rezeksiyon genişliği bu şekilde ameliyat öncesinde planlanabilir (9, 13, 14).
Subtotal, distal mide rezeksiyonunda, oral rezeksiyon sınırında tümörsüzlüğü sağlamak için aboral midenin yaklaşık %80'inin çıkarılması gerekir. Proksimal rezeksiyon düzlemi, küçük kurvatur tarafında yaklaşık 2 cm subkardiyal ve büyük kurvaturda sağ ve sol gastroepiploik damarların birleşme noktasının üzerinde olmalıdır; distal rezeksiyon sınırı ise yaklaşık 3 cm postpiloriktir. Mide rezeksiyonu ve lenfadenektomiye ek olarak, omentum minusun karaciğere yakın kesilerek rezeksiyonu ve omentum majusun subtotal rezeksiyonu gereklidir. İkincisi, gastrektomide tamamen rezeke edilir (14, 17).
Midenin proksimal üçte birindeki karsinomlarda transhiatal genişletilmiş gastrektomi gereklidir. Transtorasik yaklaşım yalnızca, transhiatal yaklaşımla distal özofagus rezeksiyon sınırında tümörsüzlük sağlanamadığında endikedir; bu, intraoperatif frozen section incelemesiyle kontrol edilebilir. Primer transtorasik yaklaşım önerilmemektedir (13, 17).
Çalışmalar, orta ve distal üçte bir yerleşimli tümörlerde subtotal, distal mide rezeksiyonu ile gastrektominin özdeş tedavi sonuçlarına yol açtığını göstermiştir. Postoperatif morbidite ve mortalite açısından anlamlı bir fark yoktur; oral güvenlik mesafelerine uyulduğunda beş yıllık sağkalım oranları açısından da fark ortaya çıkmamaktadır. Bununla birlikte subtotal rezeksiyon genel olarak gastrektomiye kıyasla daha iyi bir yaşam kalitesi sunmaktadır (3, 8, 17).
Günümüzde çeşitli rezeksiyon yöntemleri ağırlıklı olarak konvansiyonel şekilde uygulanmaktadır. Özellikle erken mide karsinomunda laparoskopik olarak yapılan rezeksiyonların sayısı sürekli artmakla birlikte, daha büyük olgu sayıları ve uzun dönem sonuçları içeren randomize çalışmaların yokluğunda minimal invaziv tekniklerin değerine ilişkin nihai bir değerlendirme şu anda mümkün değildir (2, 10, 18).
İntestinal Pasajın Rekonstrüksiyonu
Subtotal, distal mide rezeksiyonundan sonra intestinal pasaj genellikle uç-yan gastrojejunostomi ile yeniden sağlanır. Hastaları reflü gastriti (gastrektomide: özofajit) ile birlikte çok yük getiren safra reflüsünden korumak için, oral anastomoz ile Roux-Y jejunojejunostomi arasında en az 40 cm uzunluğunda bir ans içeren Roux-Y rekonstrüksiyonu önerilir. Braun anastomozu alkalen reflüyü tam olarak önlemez.
Lenfadenektomi ("LAD")
R0 rezeksiyonun yanı sıra, tümörün lenfatik drenaj yolları üzerinden yayılımının derecesi mide karsinomunun önemli bir prognostik faktörüdür; bu nedenle hasta için prognoz iyileşmesi sağlamak amacıyla mide karsinomunun lenfatik drenaj alanı da yeterli bir güvenlik mesafesiyle rezeke edilmelidir; bu da karsinom tutulumu olmayan yeterli sayıda lenf nodunun çıkarılmasıyla ifade edilir. Çıkarılan lenf nodlarının %20'sinden azı tutulmuşsa, prognoz daha olumsuz bir lenf nodu tutulumuna kıyasla belirgin şekilde daha iyidir (20). Bu nedenle mümkün olduğunca çok lenf nodu çıkarılmalı, ancak LAD'nin faydası artan morbidite ve mortalite ile tehlikeye atılmamalıdır.
Mide karsinomunda lenf nodu diseksiyonunun radikalitesine ilişkin, kompartıman 1'deki LAD'yi (perigastrik lenf nodları) genişletilmiş LAD (kompartıman 1 ve 2 = A. gastrica sinistra, Truncus coeliacus, A. hepatica communis, A. lienalis ve Lig. hepatoduodenale lenf nodları) yani D2-LAD olarak adlandırılan yöntem ile karşılaştıran üç prospektif randomize Avrupa çalışması mevcuttur (1, 6, 7).
Hollanda (1) ve İngiltere çalışmasında (6) genişletilmiş LAD sonrası morbidite ve mortalite belirgin şekilde artmıştı; ancak her iki çalışmada da splenektomi ve/veya pankreas kuyruğu rezeksiyonu yapılan hastaların oranı anlamlı derecede daha yüksekti. Her iki çalışma daha yakından incelendiğinde, artmış morbidite ve mortalitenin öncelikle bir pankreas girişimi ve özellikle bir splenektomi sonucu gelişen komplikasyonlara bağlı olduğu dikkat çekmektedir. Üçüncü D2-LAD çalışmasında (7) dalak ve pankreas koruyucu girişimler dikkate alınmış olup, D1-LAD ile karşılaştırıldığında morbidite ve mortalite açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. 2004 tarihli bir Cochrane derlemesi, D2-LAD ile evrelemenin doğruluğunun ve prognozun iyileştiğini vurgulamaktadır (12).
D2-LAD'ın paraaortik LN'lerin ek diseksiyonuyla genişletilmesinin yararlı olup olmadığı, randomize bir Japon çalışmasında araştırılmıştır (16). D2-LAD ile karşılaştırıldığında morbidite ve mortalite yalnızca hafif derecede artmış, ancak prognoz açısından anlamlı bir fark saptanamamıştır. Dolayısıyla D2-LAD'ın ek olarak genişletilmesi önerilemez.
Sonuç: Titiz bir diseksiyonla, D2-LAD'da morbidite ve mortalite D1-LAD'dakinden daha yüksek değildir. D2-LAD, splenektomiden (pankreas kuyruğu rezeksiyonu ile/olmadan) tutarlı bir şekilde kaçınıldığında mide karsinomunun prognozunun iyileşmesine yol açar.
Splenektomi ve pankreas kuyruğu rezeksiyonu
Mide karsinomunda rutin bir splenektomi yapılmamalıdır ve gastrektomi kapsamında da gerekçelendirilemez (5). T4 evresinde splenektomi ile/olmadan distal pankreas rezeksiyonu yararlı olabilir, ancak yalnızca bununla bir R0 rezeksiyon elde edilebiliyorsa (11).
Erken mide karsinomlarının endoskopik rezeksiyonu
Mukozayla sınırlı, yüzeysel erken mide karsinomları (T1aN0M0), lenf nodu metastazı riski %0 – 2 olduğundan endoskopik olarak rezeke edilebilir. Buna karşın submukozanın yüzeysel kısımları zaten tutulmuşsa, lenf nodu metastazı oranı %25'e yükselir. Mide karsinomlarının Japon sınıflandırmasına göre, mukozal karsinomlarda aşağıdaki durumlarda endoskopik submukozal rezeksiyon yapılabilir:
- kabarık (elevated) tipte < 2 cm lezyonlar,
- düz (flat) tipte < 1 cm lezyonlar,
- ülserasyon yokluğu,
- histolojik diferansiyasyon derecesi iyi ila orta (G1–G2).
Amaç, tümör histolojisine bağlı olarak güvenlik sınırlarına uyularak (intestinal tip: 4 – 5 cm, diffüz tip: 5 – 8 cm) en-bloc R0 rezeksiyondur. Helicobacter pylori kolonizasyonu olan hastalar eradikasyon tedavisi almalıdır.
Palyatif durumlar
Mide karsinomu cerrahisine ilişkin güncel S3 kılavuzu, semptomatik tümör stenozu, tümör kanaması ve metastazların tedavisi için mevcut çalışmalara dayanarak konsensüs temelli ifadeler yayımlamıştır:
Tümör stenozu
- Stent implantasyonu, gastroenterostomi, jejunal beslenme sondası veya palyatif radyoterapi
- palyatif rezeksiyon: yeterli kanıt bulunmadığından yalnızca istisnai durumlarda
Tümör Kanaması
- endoskopik hemostaz; mümkün değilse veya etkisizse:
- anjiyografik embolizasyon
- son çare olarak palyatif rezeksiyon
- kronik sızıntı şeklinde kanama: palyatif radyoterapi
Metastazlar
Günümüzde metastazlarda cerrahi girişimlerin sağkalım açısından etkinliğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bireysel olgularda, peritoneal karsinomatozis olmaksızın izole organ metastazlarının (karaciğer, over) rezeksiyonu düşünülebilir.