Perioperatif yönetim - Mide rezeksiyonu, subtotal, Billroth II tipi, Roux-Y rekonstrüksiyonu ile

Bu yazıda, midenin distal üçte birindeki bir neoplazm için subtotal mide rezeksiyonu gösterilmektedir.

Uzun süre mide karsinomunun tedavisinde standart olarak kabul edilen total gastrektomi, subtotal mide rezeksiyonu ile yapılan bir R0 rezeksiyona kıyasla herhangi bir avantaj sağlamaz.

Rezeksiyon kapsamının seçiminde öncelikle tümör lokalizasyonu belirleyicidir:

• Midenin distal üçte birindeki karsinom → subtotal 4/5 rezeksiyon
• Orta üçte birdeki karsinom → gastrektomi
• Kardiya tutulumuyla birlikte proksimal üçte birdeki karsinom → distal özofagus bölümlerinin transhiatal rezeksiyonu ile genişletilmiş gastrektomi

Total gastrektomi için diğer endikasyonlar:

• Mide duvarının diffüz infiltrasyonuna yol açan, mide karsinomunun özel bir formu olan linitis plastica (genellikle taşlı yüzük hücreli karsinom)
• Birden fazla anatomik alt bölgeyi (midenin üst, orta ve alt üçte biri) etkileyen karsinomlar.

Rezeksiyon sınırlarının seçiminde, tümör lokalizasyonunun yanı sıra mide karsinomunun Laurén'e göre histomorfolojik sınıflaması da rol oynar:

• diffüz karsinom tipi: in situ 5 – 8 cm oral güvenlik sınırı, yani taze preparatta gerilim olmaksızın 5 cm'den fazla
• intestinal karsinom tipi: 4 – 5 cm oral güvenlik mesafesi, yani taze preparatta 2 – 3 cm

Oral güvenlik mesafeleri göz önünde bulundurulduğunda, midenin alt üçte birindeki diffüz karsinomda ve midenin alt ve orta üçte birindeki intestinal tipte kural olarak subtotal distal rezeksiyon yeterliyken, diğer tüm durumlarda gastrektomi endikedir.

Erken mide karsinomlarının endoskopik rezeksiyonu

Mukozayla sınırlı, yüzeyel erken mide karsinomları (T1aN0M0), lenf nodu metastazı riski %0 – 2 arasında olduğundan endoskopik olarak rezeke edilebilir. Buna karşılık submukozanın yüzeyel bölümleri zaten tutulmuşsa, lenf nodu metastaz oranı %25'e yükselir.

Mide karsinomlarının Japon sınıflamasına göre, mukozal karsinomlarda şu durumlarda endoskopik submukozal rezeksiyon yapılabilir:

• kabarık tipte < 2 cm lezyonlar,
• düz tipte < 1 cm lezyonlar,
• ülserasyon yokluğu,
• iyi ila orta derecede histolojik diferansiyasyon derecesi (G1–G2).

Amaç, tümör histolojisine bağlı güvenlik sınırlarına uyularak yapılan en-bloc R0 rezeksiyonudur (intestinal tip: 4 – 5 cm, diffüz tip: 5 – 8 cm). Helicobacter pylori kolonizasyonu olan hastalara eradikasyon tedavisi verilmelidir.

Ameliyat veya anesteziye uygun olmama durumu ile birlikte ilgili komorbiditeler.

Palyatif durumlar

Mide karsinomu cerrahisine ilişkin güncel S3 kılavuzu, mevcut çalışmalar temelinde semptomatik tümör stenozu, tümör kanaması ve metastazların tedavisi için konsensüs temelli ifadeler yayımlamıştır:

Tümör stenozu

• Stent implantasyonu, gastroenterostomi, jejunal beslenme sondası veya palyatif radyoterapi
• palyatif rezeksiyon: yeterli kanıt bulunmadığından yalnızca istisnai durumlarda

Tümör kanaması

• endoskopik hemostaz; mümkün değilse veya etkisizse:
• anjiyografik embolizasyon
• ultima ratio olarak palyatif rezeksiyon
• kronik sızıntı şeklinde kanama: palyatif radyoterapi

Metastazlar
Şu anda metastazlarda cerrahi girişimlerin sağkalım açısından etkinliğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bireysel olgularda, peritoneal karsinomatoz bulunmaksızın izole organ metastazlarının (karaciğer, over) rezeksiyonu düşünülebilir.

zorunlu:

• Biyopsi örnekleri ile özofagogastroduodenoskopi
• Küratif tedavi amacı olan hastalarda endosonografi, primer tümörün evrelemesinin bir parçası olmalıdır.
• Karaciğer metastazlarını dışlamak için abdomen ultrasonografisi
• M kategorisinin sınıflandırılması için BT-toraks/BT-abdomen

fakültatif:

• Tümör belirteçleri (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• MR-abdomen (manyetik rezonans görüntüleme), BT yapılamayan hastalara ayrılmalıdır.
• Evrelemeyi tamamlamak için sitoloji ile peritoneal lavaj yapılabilir.
• Lokal ileri tümörlerde (T3/4) yaygın peritoneal karsinomatozu dışlamak veya M kategorizasyonu için laparoskopi, gerekirse IOUS (intraoperatif ultrasonografi) ve PE (biyopsi) ile birlikte

• Gerektiğinde, preoperatif olarak belirgin şekilde kilo kaybetmiş hastalarda preoperatif beslenme tedavisinin başlatılması.
• Özel laksatif önlemler gerekli değildir. Hasta yalnızca anesteziyolojik açıdan gerekli olduğu şekilde standart olarak preoperatif aç bırakılmalıdır (en az 2 – 6 saat).
• Kan grubu tayini; eritrosit süspansiyonlarının hazır bulundurulması

Genel ameliyat riskleri:

• Tromboemboli
• Pnömoni
• Heparin intoleransı, HIT
• İdrar yolu enfeksiyonu

Özel ameliyat riskleri:

• rezeksiyon yöntemine ilişkin kesin karar ancak intraoperatif olarak verilir
• iç damar ve organların yaralanması, ör. dalak, safra yolu
• Anastomoz yetmezliği
• Duodenal güdük yetmezliği
• endolüminal/intraabdominal kanama
• intraabdominal abse, peritonit
• Pankreatit veya pankreas fistülleri
• Yara iyileşme bozukluğu
• İnsizyonel herni

Girişimin gerekebilecek genişletilmesi:

• Kolesistektomi
• Karaciğer metastazlarının rezeksiyonu
• Splenektomi (Dikkat: Planlanmış subtotal mide rezeksiyonu sırasında, ör. bir dalak lezyonu nedeniyle splenektomi endikasyonu doğarsa, genellikle total gastrektomi yapılması gerekir!)

Şunlara ilişkin bilgiler:

• geçici kilo kaybı
• değişen beslenme alışkanlıkları
• drenler, nazogastrik sonda, idrar drenajı
• olası kan transfüzyonu