La rizartrosis es, junto con la artrosis de las articulaciones interfalángicas distales, la segunda enfermedad degenerativa más frecuente en la mano [1, 2]. Afecta a 10-15 veces más mujeres que hombres, especialmente a partir de los 50 años [3, 4, 5]. En el 20-30 % de los casos, ambas manos están afectadas [3].
En el desarrollo de la rizartrosis idiopática posiblemente juegan un papel las fuerzas de rotación con carga excéntrica de las zonas marginales y, consecuentemente, picos de presión locales altos durante el movimiento de oposición en la articulación trapeciometacarpiana (ATM) [4, 6]. Otros posibles factores de influencia son una desproporción de las superficies articulares entre el hueso trapecio y la base del metacarpiano I o una alteración de la forma del hueso trapecio con inclinación pronunciada de la superficie articular [3, 4]. Como causa más importante de una rizartrosis se consideran las inestabilidades ligamentosas, que pueden ser de origen traumático o surgir por una sobrecarga prolongada de la articulación o ser consecuencia de una laxitud ligamentosa general. Las inestabilidades ligamentosas de la ATM conducen, durante el agarre de pinza fuerte, a una traslación dorsoradial de la base del metacarpiano I con sobrecarga puntual de las superficies articulares [7]. Las rizartrosis secundarias como consecuencia de un trauma (p. ej., fractura de la base del metacarpiano I) o de una artritis reumática o séptica son más raras [3, 4].
Para confirmar el diagnóstico, clasificar el estadio de la enfermedad y planificar el tratamiento, es necesario realizar radiografías convencionales del pulgar en 2 planos. El hallazgo radiológico permite la clasificación en estadios según Eaton y Littler [8].
Clasificación radiológica de la rizartrosis según Eaton y Littler
Estadio I | Espacio articular normal, posiblemente ampliado (derrame), subluxación ligera del hueso metacarpiano I |
Estadio II | Estrechamiento ligero del espacio articular, osteofitos menores de 2 mm, subluxación marcada del hueso metacarpiano I |
Estadio III | Estrechamiento marcado del espacio articular hasta su desaparición, osteofitos mayores de 2 mm |
Estadio IV | Destrucción articular, procesos de remodelación quísticos y escleróticos, subluxación pronunciada del metacarpiano I, artrosis EST |
(Articulación EST = articulación escafo-trapezo-trapezoidea)
Dado que el grado de gravedad radiológico de la rizartrosis no tiene por qué correlacionar con el cuadro clínico de las molestias, pero el grado subjetivo de la intensidad del dolor es decisivo para la planificación del tratamiento, el cuadro clínico de las molestias debe captarse con la clasificación en estadios según Alnot y Saint Laurent [9].
Clasificación en estadios de la rizartrosis según la sintomatología clínica del dolor según Alnot y Saint Laurent
Estadio 0 | Sin molestias |
Estadio I | Dolor en determinadas actividades |
Estadio II | Dolor en actividades cotidianas |
Estadio III | además del estadio II, episodios de dolor en reposo |
Estadio IV | dolor (casi) constante |
El objetivo del tratamiento conservador de la rizartrosis es el alivio del dolor, entre otras cosas, mediante la inhibición de la reacción inflamatoria local:
- Toma temporal de AINE
- Inyecciones intraarticulares de corticosteroides, hialurón [10, 12-14]
- Radiosinoviortesis [15]
- Órtesis durante un máximo de 2 semanas [16]
El tratamiento quirúrgico de la rizartrosis se realiza según el estadio de acuerdo con la clasificación de Eaton y Littler. Se distinguen procedimientos que preservan la articulación y procedimientos que resecan la articulación.
Procedimientos que preservan la articulación:
- Plastias ligamentarias
- Artroscopia
- Denervación
- Osteotomía de extensión
Procedimientos que resecan la articulación, eliminación del movimiento de oposición en la ATM:
- Reemplazo endoprotésico de la ATM
- Artrodesis de la ATM
- Artroplastia de resección
Artroplastia de resección
Debido a su alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones, la artroplastia de resección (AR) se considera el estándar de oro del tratamiento quirúrgico de la rizartrosis avanzada en los estadios III y IV según Eaton y Littler [3, 4, 17]. El principio quirúrgico de la AR se basa en la eliminación de la articulación artrósica mediante la resección del hueso trapecio. Para la estabilización posterior del rayo del pulgar existen numerosas variantes técnicas.
La primera trapeziectomía fue descrita en 1949 por Gervis, quien realizó una sutura capsular de plicatura proximal a la base del metacarpiano I para estabilizar el rayo del pulgar [18]. Mediante la formación de tejido cicatricial estable se pretendía prevenir la proximalización dolorosa del rayo del pulgar.
Para apoyar el rayo del pulgar se desarrollaron posteriormente plastias de interposición, en las que se introduce material autólogo en la cavidad del trapecio, como p. ej. una tira de tendón FCR enrollada con pedículo distal o un ovillo de tendón formado a partir de un trasplante de tendón palmar largo libre [19].
La estabilización del rayo del pulgar se realiza en las artroplastias de suspensión mediante una reconstrucción directa o indirecta de los ligamentos intermetacarpianos entre la base del metacarpiano I y la del metacarpiano II. Para ello se utilizan tiras de tendón de los tendones FCR, APL o ECRL en técnicas variables.
En la artroplastia de resección-suspensión según Epping se prepara, tras la trapeziectomía completa, una tira con pedículo distal de la plastia FCR, se pasa a través de un orificio de perforación en la base del metacarpiano I y, según la técnica original descrita en 1983, se bloquea con una cuña ósea del hueso trapecio resecado en el orificio [20].
La suspensión puede ampliarse con una plastia de interposición adicional de la tira de tendón FCR preparada en exceso (técnica según Burton y Pellegrini o artroplastia de reconstrucción ligamentaria con interposición tendinosa [LRTI]). En este caso, la tira de tendón sobrante se cose formando un ovillo y se fija con suturas para la interposición en la antigua cavidad del trapecio [21]. La artroplastia de resección-suspensión-interposición es la técnica más frecuentemente aplicada en EE. UU. y en Europa para el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis [22, 23].
En estudios de seguimiento se mostró, a largo plazo e independientemente de la técnica de suspensión e interposición, una alta satisfacción de los pacientes de alrededor del 90 % con una movilidad del pulgar muy buena, en su mayoría libre, así como una normalización de la fuerza gruesa y una mejora de la fuerza de agarre de pinza y de llave. En el 80 % de los casos, los pacientes estaban libres de molestias, en el 90 % al menos con una reducción clara de las molestias. Además, se mostró una baja tasa de complicaciones de aprox. 1-5 % [4, 24-27]. Tras la AR hay que contar con una fase de rehabilitación larga, en parte hasta 6 meses [4, 24].
En un estudio prospectivo aleatorizado se mostró 1 año después de la operación que no había diferencia en el resultado subjetivo y funcional entre pacientes que recibieron una trapeziectomía pura, pacientes con resección del trapecio e interposición de tendón palmar largo y pacientes con trapeziectomía y artroplastia de suspensión e interposición posterior (artroplastia de reconstrucción ligamentaria con interposición tendinosa [LRTI]). Sin embargo, los pacientes con interposición tendinosa o artroplastia de suspensión-interposición tenían una tasa de complicaciones claramente elevada [25].
En una revisión Cochrane de 2015 se incluyeron 11 estudios con un total de 670 pacientes.
No se pudo encontrar diferencia entre las alternativas de tratamiento quirúrgico con trapeziectomía pura, trapeziectomía con artroplastia de suspensión y/o interposición, implante de espaciador y artrodesis de la ATM en cuanto a satisfacción del paciente, dolor, resultado funcional, calidad de vida y tasa de complicaciones [28].