Principios y técnica de la sutura de tendones flexores
Las adherencias y cicatrizaciones entre el tendón y el tejido circundante, especialmente en el área de las vainas de los tendones flexores, son el principal problema de la cirugía de tendones flexores. Las adherencias solo se pueden evitar mediante el movimiento temprano del tendón a través de conceptos de tratamiento postoperatorio pasivo, mejor aún activo [1]. Dado que el sitio de sutura se somete a carga mecánica antes de que el tendón haya sanado, se imponen altos requisitos a la estabilidad de la sutura.
Si se produce una rotura del sitio de sutura, esta se debe en el 80 % de los casos a una sobrecarga mecánica del material de sutura. Las formaciones de nudos pueden reducir la resistencia hasta en un 50 % y provocar un debilitamiento significativo del material de sutura [2]. En el 20 % de los casos, la rotura del sitio de sutura se debe a un desgarro de la sutura del tejido tendinoso.
En el marco del tratamiento postoperatorio funcional, puede desarrollarse una dehiscencia progresiva, es decir, una separación de los cabos del tendón sin rotura del sitio de sutura. Las dehiscencias se deben al aflojamiento de la sutura en el tendón y a la formación de cicatrices intratendinosas. Las cicatrices dentro del tendón representan un punto débil que puede llevar a una longitud excesiva funcionalmente perturbadora de los tendones. Si la dehiscencia es superior a 3 mm, la resistencia de la sutura no aumenta más a partir del 10.º día postoperatorio, lo que conlleva un alto riesgo de rotura [3].
Entre los factores que pueden afectar significativamente la capacidad de deslizamiento de la sutura se incluyen:
- abultamiento del sitio de sutura debido a un ajuste demasiado apretado de la sutura central
- introducción de cantidades excesivas de material de sutura
- material de sutura y nudos no hundidos en el tejido tendinoso
- fibras sobresalientes de los cabos del tendón en el área de sutura
- dehiscencias (véase arriba)
La capacidad de deslizamiento del tendón después de la reconstrucción depende de los siguientes parámetros:
- Técnica de la sutura central
- Número de hilos de sutura
- Grosor de la sutura, material de sutura
- Técnica de la adaptación fina
Para la técnica de la sutura central se aplica que las guías de hilo en las que el hilo envuelve las fibras del tendón de tal manera que al apretar la sutura se cierra el lazo (la llamada sutura bloqueante) son considerablemente más estables que las suturas envolventes (10 – 50 % [4, 5]). Ejemplo clásico es la sutura según Kirchmayr-Kessler [6, 7]. El diámetro del lazo debe ser superior a 2 mm, de lo contrario el lazo puede desgarrarse [8]. Las suturas intermedias bloqueantes pueden aumentar aún más la resistencia de la sutura, pero conducen a una distribución desigual de la tensión en la sutura, lo que puede llevar a una sobrecarga de las hebras del tendón [9].
La resistencia de una sutura aumenta con la fuerza del material de sutura. Las mediciones en hilos de poliéster trenzados muestran que la resistencia de una sutura de grosor 4/0 es un 64 % superior a la de grosor 5/0. Un hilo de grosor 3/0 presenta una resistencia a la rotura un 43 % superior a un hilo de grosor 4/0, un hilo de grosor 2/0 en comparación con 3/0 un 63 % [10]. Los hilos de grosor 5/0 no son adecuados para suturas centrales debido a su baja resistencia [11].
Con el número de lazos y formaciones de nudos dentro del tendón aumenta la resistencia de una sutura de tendón flexor [12]. Estas interacciones entre hilo y tendón se denominan puntos de anclaje . Las técnicas de sutura con un número considerablemente mayor de puntos de anclaje en comparación con la simple sutura de Kirchmayr-Kessler aumentan la estabilidad de la reconstrucción del tendón [13].
Diversos estudios biomecánicos han demostrado que la capacidad de rotura de una sutura de tendón flexor aumenta proporcionalmente al número de hilos de sutura, pero disminuye entre el 5.º y el 21.º día independientemente del número de hilos de sutura, aunque a diferentes niveles según la técnica de sutura [2, 14]. Para el tratamiento postoperatorio después de la sutura de tendón flexor, esto significa:
- La resistencia a la rotura de una sutura de dos hilos es suficiente para las cargas de un tratamiento postoperatorio pasivo, pero no para un tratamiento activo sin resistencia.
- Solo a partir de una sutura de cuatro hilos existe una resistencia a la rotura suficiente para un tratamiento activo sin resistencia.
- Ninguna técnica de sutura ofrece estabilidad suficiente para un uso máximo de fuerza.
Para la ubicación de los nudos se aplica que deben hundirse en el tendón. En cuanto a la capacidad de deslizamiento del tendón, parece ser más favorable si los nudos se encuentran en el sitio de sutura mismo. Sin embargo, esto causa una cierta dehiscencia, y un nudo reduce la superficie de contacto de los cabos del tendón. Si se colocan dos nudos en el sitio de sutura, la superficie de contacto se reduce hasta en un 27 %, en la sutura de ocho hilos según Savage hasta en un 18 %, en la sutura de Kirchmayr-Kessler en un 2 % [15, 16]. Sin embargo, por lo general no es un problema hundir el nudo fuera del sitio de sutura, como en la modificación de la sutura de Kirchmayr-Kessler según Zechner, que se demuestra en la ejecución de la OP, paso 6 en el clip [17].
La durabilidad de la sutura del tendón también depende de la técnica de nudos . Se recomienda un nudo quirúrgico que se anude 4 veces [12]. Un nudo anudado 4 veces por sutura resulta en una mayor resistencia a la rotura que varios nudos por sutura, lo que se atribuye a una distribución desigual de la tensión de la sutura y a una disminución de la resistencia a la rotura en el nudo mismo [2, 18, 19]. La colocación de las suturas en las porciones dorsales del tendón debe llevar a una mayor estabilidad [20, 21].
Después de una sección del tendón, se producen cambios degenerativos en las secciones adyacentes de los cabos del tendón, que llevan a una disminución de la resistencia, por lo que los puntos de anclaje no deben colocarse demasiado cerca del cabo del tendón. La posición óptima de los puntos de anclaje se encuentra a una distancia de 7 a 10 mm del cabo del tendón. Una distancia mayor (> 12 mm) no resulta en una mayor resistencia [22, 23].
Después de realizar la sutura central, debe realizarse una adaptación fina circunferencial para alisar la superficie, aumentar la resistencia a la rotura y evitar dehiscencias, en la que las porciones superficiales del tendón se invierten [24, 25, 26]. La adaptación fina debe realizarse con el material de sutura más fino para no afectar la capacidad de deslizamiento del tendón por el material de sutura externo.
Sobre un material de sutura óptimo para la cirugía de tendones flexores no existe actualmente consenso. Entre los materiales de sutura no reabsorbibles más utilizados actualmente se incluyen, entre otros, hilos de poliéster trenzados, nailon monofilamento, polipropileno monofilamento y hilos de polietileno trenzado. En los hilos reabsorbibles, debe tenerse en cuenta una duración suficiente del material, que se logra, entre otros, con polidioxanona y poliláctido [27, 28, 29].
Principios para la realización de suturas de tendones flexores
más bien favorable | más bien desfavorable | |
Recorrido del hilo en el tendón | suturas bloqueantes, nudos intermedios bloqueantes | suturas envolventes |
Grosor del material de sutura | grosor de hilo 3/0 y 4/0 | grosor de hilo 5/0 y 2/0 |
Puntos de anclaje | gran número, p. ej. sutura en punto de cruz según Becker | pequeño número, p. ej. sutura de Kirchmayr-Kessler |
Número de hilos de sutura | ≥ 4 | 2 |
Ubicación de los nudos | en el tendón | fuera del tendón |
Distancia del punto de anclaje al cabo del tendón | 7-10 mm | < 7 mm |
sutura de adaptación fina circunferencial | sí | ninguna |