Complicaciones - Bypass Gástrico Mini / Bypass gástrico en bucle Omega

Riesgos generales por la creación del neumoperitoneo y, en su caso, de una adhesiolisis: Lesiones de vasos y órganos huecos durante la punción ciega con la aguja de Veress, pero también posible con el trócar visual. En pacientes previamente operados, sin embargo, se debe preferir el trócar visual.

Durante la adhesiolisis, se debe tener en cuenta y excluir de forma segura un daño térmico de la pared intestinal.

Si no se logra una visión general por vía laparoscópica, realizar inmediatamente una operación abierta.

Colocar los trocares de trabajo adicionales siempre bajo visión para evitar lesiones intraabdominales.

Hemorragias:

• Se deben tener en cuenta los vasos epigástricos, las hemorragias de los sitios de inserción de los trocares se tratan preferentemente con suturas en U utilizando ayudas de sutura para el cierre de fascia.
• Hemorragias de la línea de grapas -> Repunción o clip
• Hemorragias de vasos retroperitoneales (V. cava o aorta)
• Hemorragias del omento
• -> Si no se logra una visión general por vía laparoscópica, realizar inmediatamente una operación abierta. El riesgo de lesión de los vasos retroperitoneales aumenta por las adherencias.

Lesión de órganos vecinos: 

• Bazo: Compresión, hemostáticos, procedimientos térmicos, como última ratio -> Esplenectomía
• Desgarros parenquimatosos del hígado por el retractor -> Hemostasia con corriente monopolar, compresión, hemostáticos (ver pestaña Medical Equipment)
• Lesión del páncreas -> Sobrecostura, drenaje dirigido
• Lesión del esófago por la sonda gástrica de gran calibre: Procedimiento endoscópico con Endo-Clips en combinación con inyección subcutánea de epinefrina. 

Asa alimentaria demasiado corta:

Debido a la forma inicial de bolsa similar a un tubo gástrico, no se espera, en su caso, ascenso retrocolónico.

Rotación de asas:

Para evitar una rotación de asas („síndrome de asa azul”), se acerca el asa bajo visión (el mesenterio apunta hacia la izquierda). Si aun así se produce una rotación, se realiza la corrección y el levantamiento.

Complicación temprana no quirúrgica, de las que los pacientes obesos están particularmente afectados (pacientes de alto riesgo)

• Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis
• Trombosis venosa profunda con embolias pulmonares consecutivas
• Neumonía
• Deficiencia de líquidos y electrolitos como consecuencia de vómitos recurrentes
• Prevención mediante condiciones óptimas de operación con tiempo quirúrgico corto y manejo perioperatorio correspondiente

Hemorragia posterior (0,6-15,8%):

Hemorragias postoperatorias tempranas:

• Las hemorragias de las líneas de grapas en el estómago o en la anastomosis son las más frecuentes. Si se pueden evitar mediante el uso de refuerzos de sutura con grapas, se discute de manera controvertida. Las hemorragias que requieren transfusión ocurren en hasta el 8 %. Las revisiones son raras con < 2 %.
• Posibles fuentes de hemorragia extra e intraluminales. 

Síntomas: Caída de Hb, hipotensión, taquicardia, líquido libre, hematemesis, melena

• En caso necesario, procedimiento endoscópico: clipping/inyección
• Las hemorragias posteriores de la línea de sutura con grapas son la causa de hemorragia más frecuente  -> Laparoscopia de emergencia y hemostasia mediante sutura o clips, si no se puede obtener una visión general -> Laparotomía
• En caso de fuente de hemorragia no clara, TC con contraste i.v., en localización adecuada, coiling radiológico intervencionista, de lo contrario, relaparoscopia y exploración.

Hemorragias postoperatorias tardías:

• Hemorragias por erosión en fístula existente
• Raro: úlceras anastomóticas o úlceras en el estómago remanente (hematemesis, melena, anemia crónica)
• Hemostasia endoscópica, si no es posible, coiling/embolización radiológica intervencionista, última ratio relaparoscopia posiblemente con gastroscopia intraoperatoria para sutura dirigida. En el estómago remanente no accesible endoscópicamente, relaparoscopia con gastrotomía como acceso para gastroscopio posiblemente resección posterior o remoción del estómago remanente.

Insuficiencia de la sutura con grapas/anastomosis (hasta 5,1%):

• Las insuficiencias anastomóticas ocurren en menos del 5 % en el bypass primario (sin operación previa en el estómago) y pueden ser letales si se reacciona demasiado tarde. En pacientes con obesidad mórbida, esta complicación representa un peligro particular asociado con una alta letalidad. 
• La eliminación de la anastomosis del punto del pie es una ventaja frente al bypass gástrico en Y de Roux, ya que esta fuente de complicaciones se elimina.

Síntomas clínicos como taquicardia, dolores abdominales, hipotensión, valores inflamatorios elevados, fiebre, dolores de hombro recién aparecidos, son motivo de una relaparoscopia temprana, que en obesidad extrema es superior a los procedimientos de imagen en cuanto a sensibilidad y especificidad.

Fugas tempranas:

• Una relaparoscopia inmediata con sutura y drenaje después de operaciones laparoscópicas iniciales tiene una buena perspectiva de éxito. 
• En el pouch gástrico en forma de tubo, también es posible en principio una nueva creación de la anastomosis.
• Última ratio: gastrectomía con alta letalidad
• Terapia antibiótica obligatoria.

Fugas tardías (fístulas y abscesos)(1,5-6%):

 (> 8 días) las más frecuentes (73%), a menudo solo después del alta del paciente, a menudo en forma de fístulas o abscesos.

Técnicas endoscópicas se prefieren con drenaje simultáneo de una retención extraluminal radiológica intervencionista.

Defectos pequeños (<0,5 mm) en la GE se pueden cerrar mediante clip OTS, defectos más grandes se tratan con la terapia de vacío endoluminal (Esosponge), en la que la esponja de poliuretano se coloca directamente en la cavidad del absceso detrás de la insuficiencia.

¡Cuidado! No es posible una explantación activa del clip

En fístulas gastrogástricas existe una conexión entre el pouch gástrico y el estómago remanente. Se trata principalmente de transecciones incompletas del estómago, que requieren una nueva transección quirúrgica, ya que de lo contrario sigue un aumento de peso.

Estenosis/estricturas (3-27%)

Las estenosis anastomóticas inmediatamente postoperatorias son errores técnicos quirúrgicos. Las estenosis tardías (1 -38 %) son causadas principalmente por infecciones locales en el área de la línea de sutura con grapas.

• Concepto escalonado de la estenosis: dilatación endoscópica –implantación de stent - relaparoscopia y posiblemente operación de conversión

Úlceras anastomóticas (1-16%) y pouchitis (0,6-8%):

Una historia de úlcera conocida preoperatoriamente requiere una aclaración sutil (Helicobacter pylori, gastrina) para prevenir úlceras anastomóticas postoperatorias. Las úlceras pueden llevar a perforación y penetración.

• Factores de riesgo/causas: reacciones a cuerpos extraños, microinsuficiencias, isquemias locales, lesiones pépticas con producción de ácido aumentada en el pouch gástrico, infecciones por Helicobacter no tratadas, abuso de nicotina, infección por herpes y abuso de AINE. 

Las úlceras surgen principalmente en el primer año, las perforaciones de úlcera ocurren en promedio 13,5 meses postoperatoriamente.

• Localización: estómago remanente excluido, duodeno, yeyuno, principalmente zona marginal yeyunal de la GE. 
• Normalmente se pueden llevar a la curación con medicamentos. Tratamiento general de úlceras con eliminación de los factores de riesgo nicotina y AINE, terapia medicamentosa con IBP.
• Si ocurren hemorragias, se aplican las técnicas endoscópicas de tratamiento habituales.
• La úlcera perforada representa una indicación de emergencia y se sutura y drena.
• La úlcera no tratada puede llevar a estenosis y disfagia.
• Úlceras refractarias al tratamiento representan una indicación para revisión quirúrgica con nueva creación de anastomosis.

Hernias internas:

• Baja incidencia de hernias internas en comparación con el bypass gástrico en Y de Roux 
• Después de operaciones laparoscópicas, se forman significativamente menos adherencias. La mayor movilidad del intestino podría favorecer la formación de hernias internas. La pérdida de peso excesiva postoperatoria reduce la grasa intraperitoneal y puede llevar a la ampliación de pequeñas brechas mesentéricas. 
• Las herniaciones de asas intestinales a través de aberturas mesentéricas son complicaciones potenciales a largo plazo. La relaparoscopia y la TC son superiores a todos los otros procedimientos diagnósticos. 
• La terapia debe realizarse de manera oportuna e incluye la exploración de todo el intestino delgado. Sin tratamiento, se produce necrosis del intestino delgado.

Síndrome de dumping(hasta 75%):

• El síndrome de dumping es un complejo de síntomas que surge fisiológicamente por un vaciado repentino del estómago con exposición rápida consecutiva del intestino delgado a alimentos no digeridos.
• La graduación del síndrome de dumping va desde síntomas gastrointestinales leves sobre trastornos vasomotores hasta hipoglucemias graves refractarias al tratamiento.
• El dumping temprano (10-30 min después de la ingesta de alimentos) lleva a un influjo no fisiológico alto de líquido intersticial en la luz intestinal por el bolo alimenticio hiperosmolar con distensión de la pared intestinal y trastornos vasomotores.
• El dumping tardío (1-3h después de la ingesta de alimentos) surge por una resorción demasiado rápida de carbohidratos solubles en agua con hiperglucemia inicial seguida de una respuesta insulínica contrarreguladora a menudo excesiva con hipoglucemia y los síntomas típicos para ello.

Terapia:

• Medidas dietéticas
• Medicamentoso: acarbosa, análogos de somatostatina p.ej. octreotida 3-4 veces al día 50-100 microgr s.c.
• Medidas quirúrgicas como resección pancreática se reservan para casos individuales refractarios al tratamiento. 

Fracaso terapéutico/no alcanzar el objetivo terapéutico: pérdida de peso inadecuada/nuevo aumento de peso (IMC >35 kg/m2)

Causas:

• Una dilatación del pouch puede ser causa de un fracaso terapéutico. El pouch puede haber sido creado demasiado grande inicialmente o se ha dilatado secundariamente por comportamiento alimentario inadecuado o una gastroenterostomía demasiado estrecha.
• En anastomosis demasiado ancha la asa yeyunal subsiguiente puede ensancharse y representar funcionalmente un estómago sustituto.

Terapia: 

• Reducción del pouch, resección tangencial de la parte dilatada
• Acompañando atención dietética y psicológica
• posiblemente operación de conversión

Pérdida de peso excesiva con malnutrición (0,1-1,3%)

Anemia por deficiencia de hierro (3,9-12,7%) por exclusión del duodeno

Deficiencia de vitamina D (32%)

Reflujo biliar (0,9-1.6%)

Malnutrición especialmente en BPL (asa biliopancreática) > 200 cm

• Primero intento de tratamiento conservador medicamentoso/sustitución
• como última ratio operación ReDo-(conversión)

Reflujo gástrico potencial en el pouch gástrico: efectos aún no aclarados