Complicaciones - Confección de ileostomía

• Sitio marcado no utilizable debido a condiciones anatómicas in situ → Reubicación a un sitio de difícil acceso o molesto para el paciente: ¡marcado preoperatorio de un sitio alternativo por el estomaterapeuta!
• No localización del sitio de escisión marcado previamente: ¡Marcar con bolígrafo resistente al agua, lavado preoperatorio estéril cuidadoso del paciente!
• Lesiones en otras secciones del intestino: ¡Buscar el sitio lesionado y suturarlo!
• Lesiones en vasos: ¡Evitar tracción en el mesenterio!
• Lesiones por posicionamiento de trócares: ¡Introducción de trócares bajo visión, minilaparotomía!
• Daño térmico en el intestino o en la piel: ¡Renunciar a la coagulación monopolar!
• Obstrucción de la colocación del estoma por adherencias (también en técnica abierta)

Complicaciones generales:

• Riesgos generales de la operación (hemorragia, hemorragia secundaria, trombosis, embolia, HIT)
• Enfisema cutáneo
• Síndrome de dolor de hombro postlaparoscópico
• Trastorno de la cicatrización de heridas
• Íleo postoperatorio
• Adherencias

Complicaciones específicas:

Las complicaciones del estoma son en general frecuentes y a menudo se deben a deficiencias técnicas evitables. Sin embargo, incluso con una colocación correcta, no todas las complicaciones se pueden evitar.

• Trastornos de la perfusión/necrosis del estoma debido a un canal de estoma demasiado estrecho o lesión vascular durante la preparación extensa del mesenterio.
• Dehiscencia mucocutánea debido a necrosis del estoma, retracción del estoma o también una escisión cutánea inadecuadamente grande. En la dehiscencia parcial se utilizan apósitos absorbentes como alginato de calcio, hidrofibras, polvo o pasta protectora de la piel. Una dehiscencia circular conduce a la formación de tejido de granulación circular, lo que en el curso posterior puede tener como consecuencia una estenosis del estoma. Por lo tanto, generalmente se llegará a una corrección quirúrgica.
• Posicionamiento incorrecto con problemas de cuidado correspondientes.
• Irritaciones cutáneas periestomales con piel erosionada y enrojecimiento son las más frecuentes (18-55 %) ya sea por la colocación o por problemas de cuidado específicos del paciente; eczemas leves hasta ulceraciones e infecciones graves. Terapia conservadora mediante adaptación del cuidado y educación del paciente
• Absceso parastomal/fístula del estoma; al colocar la sutura seromuscular (fijación de 3 puntos) se debe prestar atención a que esta no se realice completamente transmural.
• Hernia parastomal → Abertura fascial lo más posible < 25 mm; en colocaciones de estoma permanentes evaluar la implantación profiláctica de malla. 
• Prolapso del estoma: El prolapso no reponible o solo pasajeramente reponible representa una indicación quirúrgica solo si conduce a hemorragias, incarceración y obstrucción o si el cuidado del estoma ya no está garantizado.
• Estenosis del estoma debido a un canal de estoma demasiado estrecho o después de una dehiscencia mucocutánea circular.
• Retractación del estoma (retracción por debajo del nivel de la piel) puede ser consecuencia de una movilización intestinal insuficiente o como complicación tardía en inflamación o en carcinomatosis peritoneal con retracción del estoma. Están en riesgo especialmente pacientes obesos con mesenterio corto.
• Hemorragia de la mucosa

→ Agotar lo más posible las posibilidades conservadoras para evitar o retrasar una revisión quirúrgica.

→ En colocaciones de estoma reversibles, verificar la posibilidad de una recolocación del estoma.

Un IMC > 30 es un factor de riesgo independiente para irritaciones cutáneas, hernia parastomal y retractación del estoma. Cuanto mayor sea el IMC, mayor es el riesgo de complicaciones.

Un problema funcional frecuente (16-26 %) muy serio, que afecta casi exclusivamente a los estomas de intestino delgado, es el síndrome de alto gasto (HOS) con una letalidad del 12 %.

Debido a la pérdida de la función de reabsorción del intestino grueso, se producen pérdidas masivas de agua y electrolitos, pérdida de peso, insuficiencia renal, desequilibrio electrolítico hasta el fallo circulatorio. Controles estrictos del equilibrio electrolítico y de la función renal en la fase postoperatoria temprana son obligatorios. La fase de adaptación dura 2-4 semanas postoperatorias. Se aspira a un volumen de salida del estoma de máximo 1000 ml por día, para evitar con seguridad una sustitución de líquidos parenteral. La necesidad de sodio está claramente aumentada en portadores de ileostomía, una dieta baja en sal está contraindicada.

En sustitución parenteral a largo plazo, considerar la colocación de un sistema de puerto o un catéter de Hickman.

En un alto gasto del estoma, se deben tomar tempranamente medidas dietéticas, fitoterapéuticas y medicamentosas para la modulación de las heces. Si estas no son suficientes, se debe realizar una sustitución de líquidos parenteral.

Excreción del estoma en condiciones normales 0,2-0,7 l por día. En pérdidas > 2000ml durante 24h amenaza una insuficiencia renal.

Una colonización bacteriana errónea debe excluirse después de la fase de adaptación en volúmenes de salida del estoma persistentemente altos, de lo contrario tratamiento antibiótico.

Un riesgo adicional para la aparición de un HOS es una quimioterapia realizada simultáneamente.

Aprox. el 50 % de los afectados necesitan a largo plazo un apoyo medicamentoso para evitar una deshidratación.

La terapia es similar a la del síndrome de intestino corto:

Alimentos espesantes de heces, fuertemente salados. Limitar bebidas hipotónicas a 1l. Debido a la alta pérdida de sodio, la ingesta de líquidos oral adicional con bebidas isotónicas. En total, la ingesta de líquidos oral debería ser como máximo 2-3l. La necesidad adicional de líquidos debe reemplazarse por vía parenteral. También se puede intentar una dieta elemental (comida de astronauta) en situaciones excepcionales.

Fitoterapéuticos: Medios vegetales hinchantes como preparados de Plantago ovata (semillas de psyllium indio)

Terapia medicamentosa:

mediante influencia en la motilidad intestinal

• Tintura de opio: Mediante la unión a los receptores µ2-morfina de la pared intestinal, se inhibe la motilidad intestinal y se reduce la secreción de la mucosa intestinal y se aumenta la reabsorción. Debido a la mínima reabsorción enteral, no se producen síntomas sistémicos. El aumento y la reducción de la dosis deben realizarse lentamente. Se puede comenzar con 4 veces 3 gotas y aumentar individualmente hasta 4 veces 20 gotas si es necesario.
• Loperamida: análogo opioide sintético que no se reabsorbe por vía enteral. Se une también a los receptores µ2. El efecto parece ser considerablemente menor que el de la tintura de opio.

mediante influencia en la secreción intestinal

• Budesonida: 3 veces 3 mg por día. Influencia en la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado  mediante el esteroide de acción tópica, que probablemente es independiente de su efecto antiinflamatorio.
• Bloqueadores H2, IBP (inhibidores de la bomba de protones): Reducción de la producción de jugo gástrico
• Análogos de somatostatina (octreótido): Reducción de la secreción de jugo pancreático, bilis y secreción del intestino delgado, solo aplicable a corto plazo debido a efectos secundarios y taquifilaxia