Gestión perioperatoria - Hemicolectomía derecha

• Carcinomas del ciego y del colon ascendente
• Tumor neuroendocrino (NET) del apéndice, siempre que una apendicectomía no sea oncológicamente suficiente.

Con el objetivo de una unificación y optimización del tratamiento quirúrgico del carcinoma de colon, en 2009 se describió bajo el término de escisión mesocólica completa (CME) un principio de tratamiento que debe satisfacer las necesidades oncológicas del tratamiento quirúrgico del carcinoma en todos los segmentos del colon.   

Este concepto se basa en el estricto mantenimiento de la integridad de la fascia mesocólica en ambos lados mediante disección en el espacio en forma de hendidura predefinido embrionariamente entre la fascia visceral y la parietal. Mediante el mantenimiento de ambas láminas fasciales, el mesocolon permanece intacto evitando la diseminación de células tumorales de manera análoga a un mesorrecto intacto en la TME.

Mediante la ligadura vascular central en el origen vascular («high tie»), en la hemicolectomía derecha desde la A. mesentérica superior, se realiza la escisión completa del área de drenaje linfático regional. Mediante esta técnica se logra una extracción máxima de ganglios linfáticos y con ello se debe evitar la causa principal de recidivas locales.

En la resección convencional, los vasos arteriales principales que irrigan el tumor no se ligan necesariamente de forma central («low tie»), por lo que no se garantiza una disección completa de los ganglios linfáticos principales.

La guía S3 actual exige una extracción de GL de al menos 12 GL, debiéndose señalar que el número de ganglios linfáticos presentes en el área del hemicolon derecho es muy variable interindividualmente y también depende de la edad.

Tanto el mayor número de GL resecados como la CME en sí contribuyen probablemente a las tasas de supervivencia mejoradas según la evidencia actual.

Drenaje linfático del colon

El área de drenaje linfático regional del colon consta de cuatro grupos de ganglios linfáticos. Epi- y paracólicos GL se agrupan en los pericólicos GL, en los que los GL epicólicos discurren directamente en la pared intestinal, los GL paracólicos a lo largo de las arterias marginales. Los intermedios GL se encuentran a lo largo de los respectivos vasos arteriales principales. Los principales GL rodean los vasos principales cerca de su origen de la A. mesentérica superior o A. mesentérica inferior en el colon izquierdo.

Dado que la metástasis linfógena del carcinoma colorrectal sigue reglas fijas, las arterias que irrigan determinan la extensión de la resección con los ganglios linfáticos potencialmente afectados aquí y no el tumor primario.

Una distancia de seguridad adecuada resulta en última instancia de la irrigación arterial respectiva del segmento afectado por el tumor, existiendo numerosas variantes vasculares. Todas las arterias que discurren centralmente dentro de una distancia de 10 cm a ambos lados del tumor, así como el intestino grueso afectado por esta irrigación arterial, se resecan. Esto también se aplica al íleon terminal.

• Adenocarcinoma de la flexura cólica derecha (hemicolectomía derecha extendida)
• Poliposis adenomatosa familiar (proctocolectomía restaurativa con anastomosis ileoanal en bolsa)
• Carcinomas sobre la base de una colitis ulcerosa (proctocolectomía restaurativa con anastomosis ileoanal en bolsa)
• Tumor primario que, en caso de metástasis no resecable, no causa sintomatología. Aquí se recomienda el inicio de una terapia sistémica.

• Síntomas clínicos: Cambio de los hábitos intestinales, anemia, dolor abdominal
• Colonoscopia completa con tomas de muestras para confirmación histológica. Nota: En caso de que una colonoscopia no sea posible preoperatoriamente debido a una estenosis no pasable, esta debe realizarse 3-6 meses postoperatoriamente.
• Laboratorio: Hemograma, PCR, coagulación, creatinina, electrolitos, grupo sanguíneo, prueba de detección de anticuerpos, CEA
• Ecografía abdominal
• TC tórax/abdomen
• En caso necesario RM hígado, ecografía con contraste hígado 

Manejo de anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. El clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes.
• Los antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7 días, los NOAC (nuevos anticoagulantes orales) al menos 3 días preoperatoriamente, con puente con heparinas de acción corta.

En carcinomas con un riesgo aumentado de recidiva, se perfila una recomendación para la terapia sistémica neoadyuvante.

En caso de metástasis a distancia, un tumor board interdisciplinario decide sobre la terapia adicional. 

Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con adición de antibióticos tópicos.

Profilaxis antibiótica perioperatoria, p. ej., con una cefalosporina de segunda o tercera generación combinada con metronidazol (eficaz contra anaerobios)

En caso de sospecha de infiltración del uréter por el tumor o implicación por la reacción inflamatoria peritumoral, ¡colocación de un stent ureteral derecho!

Riesgos generales:

• Sangrado
• Hemorragia posterior
• Trombosis
• Embolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Neumonía
• Complicaciones cardíacas
• Infección del tracto urinario
• Ictus

Riesgos específicos:

• Lesión del uréter derecho
• Lesión del duodeno
• Insuficiencia anastomótica postoperatoria
• Lesión del bazo
• Lesión del páncreas
• Lesión intestinal
• Trastorno de paso postoperatorio
• Abdomen en explosión
• Hernia de cicatriz y de trócar
• Estenosis anastomótica

• Anestesia con intubación y – si es posible
• torácico PDK
• Normotermia (calentar a los pacientes)

• Posición supina
• brazo derecho aductado
• brazo izquierdo abductado

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha, hacia la cabeza del cirujano
• enfermera instrumentista a la izquierda, hacia los pies del 1. asistente
• si procede, 3. Asistente a la izquierda, hacia la cabeza del 1. asistente

La laparotomía se realiza con el bisturí, la posterior disección de la pared abdominal con una diatermia monopolar. El abdomen se mantiene abierto con un sistema de retractores (anillo y Walven). Además, ambos arcos costales se elevan craneal/ventralmente con sistemas de ganchos. La preparación se realiza con diatermia monopolar y tijeras, las disecciones de vasos entre ligaduras con suturas reabsorbibles de calibre 3/0 trenzadas. Anastomosis intestinal end-to-end también con material de sutura reabsorbible 3/0, ya sea continua extramucosa o en técnica de puntos individuales.

Analgesia postoperatoria:
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos)
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior:
Retiro temprano de los drenajes intraoperatorios insertados. Controles regulares de la herida, si no son reabsorbibles – retiro del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio. 

En caso de vómitos recurrentes, inserción de una sonda gástrica para aliviar el tracto gastrointestinal y para la profilaxis de aspiración.

7 días después de una ingesta inadecuada de alimentos, se debe iniciar una nutrición calórica parenteral con 25-30 kcal/kg de peso corporal (proteínas:grasas:carbohidratos – 20:30:50).

Seguimiento: En los estadios II y III están indicados exámenes de seguimiento regulares. En el estadio I de la UICC, las colonoscopias como seguimiento son suficientes para detectar tumores secundarios.
Profilaxis de trombosis:
En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al riesgo de disposición, durante al menos 2 semanas, posiblemente hasta 6 semanas. A tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:
Se busca una movilización inmediata, aún en la noche del día de la operación, a más tardar en la mañana del día siguiente.

Fisioterapia:
No se requiere fisioterapia específica, posiblemente apoyo en pacientes con daño pulmonar previo, por ejemplo.

Aumento de la dieta:
A partir de la noche del día de la operación, es posible el té, se busca el retiro temprano de una sonda gástrica posiblemente insertada. A partir del 2.º día postoperatorio, aumento gradual de la dieta oral con té inicialmente y pan tostado, luego yogur y dieta blanda.

Regulación del tránsito intestinal:
A partir del 3.º-4.º día postoperatorio, si hasta entonces no ha habido evacuación espontánea. Aquí administración de un laxante oral. En caso de parálisis intestinal, 3×1 mg de neostigmina (lentamente durante aprox. 2 h; CAVE uso off-label) y 3 x 10 mg de metoclopramida cada uno como infusión corta i.v..
Incapacidad laboral:
Individual según la indicación de la operación (enfermedad subyacente) y la profesión ejercida, entre 3 y 6 semanas; en tumores avanzados, no previsible.