Hemicolectomía izquierda, asistida por ArtiSential

Se posiciona en posición de litotomía idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho soporta el cojín el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione el brazo. 

Además, se debe prestar atención a un soporte suficiente de los hombros para evitar deslizamientos en Trendelenburg prolongado y posición lateral derecha.

Se recomienda la fijación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón en la fijación mediante lazo de tela)

También se realiza la envoltura de algodón de las rodillas y de las partes proximales de las piernas inferiores, para evitar daños por presión.

Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan «botas» acolchadas para el mejor acolchado posible con cobertura estéril separada de las piernas. Alternativamente puede realizarse el posicionamiento de las piernas en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos.

Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones.

Nota: Antes del lavado estéril se debe probar siempre el posicionamiento en Trendelenburg y posición lateral derecha con el control remoto.

Precaución: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Por lo tanto, estos deberían verificarse nuevamente antes de la cobertura estéril.

La piel se incide en la línea media a través de una incisión infraumbilical y el trocar de cámara se introduce en la cavidad abdominal a través de una minilaparotomía y se establece el capnoperitoneo. Tras una inspección orientadora de la cavidad abdominal, se procede a la introducción de los trocares de trabajo bajo visión. En este caso, se introduce un trocar de 8 mm en la línea medioclavicular supraumbilical, un trocar de 12 mm en la línea medioclavicular en el hipogastrio derecho, un trocar de 5 mm para el asistente en el epigastrio, así como otro trocar de 12 mm en el hipogastrio izquierdo.

Nota: El establecimiento del capnoperitoneo se realiza de manera diferente en las distintas clínicas. Así, alternativamente al procedimiento abierto, también puede realizarse mediante una aguja de Veress o mediante un trocar de primera entrada. En los dos últimos procedimientos, siempre se debe evitar con la mayor precaución el riesgo de lesión de grandes vasos intraabdominales.

Tras la desplazación del intestino delgado hacia la derecha y la exposición del ligamento de Treitz, en posición lateral derecha y posición de Trendelenburg se realiza la preparación con las pinzas bipolares Artisential y la espátula articulable (Livsmed Artisential Monopolar spatula). Con la espátula se realiza la incisión de la serosa en el lado medial y por debajo de la vena mesentérica inferior (denominado Infra IMV-Approach).  Esto permite entrar en la capa avascular entre el mesocolon y el retroperitoneo por delante de la fascia de Gerota. 

Nota: A través del trócar del asistente se tensa el yeyuno proximal con una pinza de agarre atraumática.

Se realiza la esqueletización de la vena mesentérica inferior en el ligamento de Treitz inmediatamente en el borde inferior del páncreas. La vena se cierra con 3 clips vasculares reabsorbibles con bloqueo, colocando 2 proximalmente y posteriormente se transecciona entre los clips.

Nota: Una explicación de los instrumentos articulados utilizados de Livsmed Artisential se encuentra en la sección "Manejo perioperatorio" 

Separación de las últimas adherencias hacia la flexura duodenoyeyunal. Preparación adicional en la capa avascular entre el mesocolon y el retroperitoneo por delante de la fascia de Gerota bajo disección roma principalmente de la fascia de Gerota y uso ocasional de la corriente monopolar. Procedimiento adicional hacia caudal y así separación paso a paso del mesocolon y movilización de medial a lateral. La vena mesentérica inferior sirve aquí como estructura guía.

Nota. Es importante la tracción del mesocolon hacia ventral. A través del trócar del asistente se tensa así durante la preparación de medial a lateral el meso en forma de tienda.

Posición de Trendelenburg. Incisión de la serosa por debajo de la arteria mesentérica inferior desde medial (Infra IMA Approach). El lugar correcto para la incisión se reconoce por una línea entre grasa blanquecina (retroperitoneo) y grasa amarillenta (mesocolon).  Einstieg in die Spinnengewebsschicht im Waldeyer´schen Raum. Conexión de las dos líneas de incisión. Presentación y esqueletización de la arteria mesentérica inferior. La arteria se asegura con 3 clips reabsorbibles de bloqueo y se secciona entre ellos. En este caso permanecen 2 clips in situ y uno se encuentra en el preparado.

 Nota: La sección se realiza en este caso cerca del tronco un centímetro después del origen de la arteria de la aorta para preservar los nervios (plexo mesentérico inferior) 

Preparación adicional de medial a lateral bajo elevación del mesocolon. Exposición extensa y preservación segura del uréter. Finalmente, el tumor en el colon descendente también se muestra viniendo de medial. La preparación dorsal se realiza con una distancia de seguridad suficiente hacia el retroperitoneo.