Gestión perioperatoria - Hemicolectomía izquierda, asistida por ArtiSential

• neoplasia maligna histológicamente confirmada del colon descendente
• adenoma en el colon descendente no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier lesión tumoral ocupante de espacio en el colon descendente con una alta sospecha de proceso maligno incluso si no se logra una confirmación histológica definitiva

En Alemania, las recomendaciones para el tratamiento del carcinoma de colon están establecidas en la guía S3. 

Fuente: Guía S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de Guías Oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma Colorrectal. Versión larga 2.1 Estado: Enero 2019, Número de registro AWMF: 021/007OL. válido hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.11.2022)

Nota:

La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm, Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con remoción de las áreas de drenaje linfático anatómico.

Una profundidad de invasión hasta la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con una metastasización en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm de invasión submucosa) esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento mínimamente invasivo conciernen:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

Estadificación

• Colonoscopia completa
  •  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
  • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
  • Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM de forma complementaria 
  • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico 
• Prueba histopatológica de la malignidad
• CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hígado en sospecha de filiación hepática

Nota: Aunque en la guía S3 un TC-abdomen o TC-tórax-abdomen se considera no necesario, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.

Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
• ECG
• Diagnóstico de función pulmonar según anamnesis
• Gasometría arterial en EPOC/COLD
• Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Atención: Después del diagnóstico realizado, comienza la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior. 

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para la profilaxis de neumonía 
  • Higiene corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Atención AP: si es necesario, marcar con rotulador resistente al agua
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • en caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica
  • (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: Los datos actuales hablan a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos tópicos (p. ej., 8 g de paromomicina oral a las 20 horas del día preop)
  • La mañana de la OP: enema
  • Profilaxis de trombosis (en general „Clexane 40“), medias AT

Cave: Comprobación y ajuste preoperatorios de la terapia con anticoagulantes: 

•  
  • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
  • Los antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
  • Antagonistas de la vitamina K: Bridging con heparinas de acción corta si el INR está fuera del rango objetivo
  • DOAK (anticoagulantes orales directos) deberían pausarse 2-3 días preoperatorios. En el caso de los DOAK, debido a la corta vida media, en general se puede omitir el bridging. En caso de riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: Bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH
  • Siempre, si es necesario, tras consulta con el cardiólogo tratante 
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: en general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Inserción de drenaje, inserción de catéter DK
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, tratamiento abdominal abierto, resección de discontinuidad, creación de un ileostoma protector, 
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen agudo
• Hernia cicatricial / hernia trocárica
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, otros segmentos del colon
• Lesión del aparato esfinteriano por el grapador
• Necesidad de una ampliación quirúrgica
• Posibilidad / necesidad de la creación de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal como «escenario del peor caso»)
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio en el comportamiento de las heces
• En caso de entrada en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer

• Anestesia con intubación
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria
• Si procede, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
• dos accesos periféricos en caso de renuncia a un ZVK (preferido)
• en presencia de factores de riesgo cardíacos: acceso arterial

• Posicionamiento en litotomía (posición francesa) idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho, el cojín soporta el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione el brazo. 
• Posicionamiento de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón al posicionar mediante lazo de tela)
• Envoltura de algodón de las rodillas y de las partes proximales de las piernas
• Posicionamiento de las piernas en «botas» acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubrirse de forma estéril si es necesario. Alternativa: Posicionamiento de las piernas en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos
• Piernas ajustables en ángulo hacia abajo y arriba mediante el control de la mesa de operaciones

Nota: El posicionamiento del paciente tiene una importancia especial. Los daños por posicionamiento deben evitarse en la medida de lo posible. Además, el paciente debe asegurarse cuidadosamente contra resbalones durante los cambios de posición y posiciones en parte extremas.

Consejo: Antes del lavado, realizar siempre un posicionamiento de prueba también de las posiciones extremas a realizar en la operación.

Cuidado: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Volver a comprobar antes de la cobertura estéril.

• Cirujano a la derecha del paciente, durante la movilización se puede cambiar entre las piernas del paciente
• 1. Asistente hacia la cabeza en el mismo lado
• Enfermera instrumentista de quirófano hacia los pies del cirujano

Instrumentario especial:

• Livsmed Artisential Pinza bipolar articulada (Artisential bipolar forceps)
• Livsmed Artisential Espátula monopolar articulada (Artisential monopolar spatula)
• Ethicon Enseal instrumento de sellado angulable (G2 articulating tissue sealer)

Los instrumentos ArtiSential ™ disponen de una punta de instrumento de doble articulación y un mango ergonómico que facilita los movimientos y ofrece 7 grados de libertad. Tanto los movimientos verticales como horizontales son posibles con ArtiSential™, que están perfectamente sincronizados con la mano del usuario.

Mediante la combinación de articulación con retroalimentación táctil, los instrumentos laparoscópicos de ArtiSential ™ permiten a los cirujanos que necesitan un acceso preciso para una serie de pasos quirúrgicos, una movilidad completa y grados de libertad.

Instrumentario laparoscópico:

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza intestinal atraumática laparoscópica
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de succión-irrigación laparoscópico
• Grapadora circular de 29 mm
• Retractor de herida Alexis tamaño S
• Cámara (30°)
• Tijera monopolar
• Aplicador de clips
• Grapadora lineal (60 mm, cargador azul
• Grapadora circular de 29 mm

Instrumentarios básicos:

• Bisturí nº 11
• Tijera de disección
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijera para hilos
• Pinzas
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en la zona de los trócares a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• En su caso, aguja de Veress
• En su caso, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Trócares:

• Un trócar de cámara de 10 mm infraumbilical (1)
• Un trócar de 8 mm en el cuadrante superior derecho (2)
• Dos trócares de 12 mm en el cuadrante inferior derecho/izquierdo (3), (4)
• Un trócar de asistente de 5 mm en el epigastrio (5)

Configuración de instrumentos:

• Puerto 1 (10 mm): Cámara
• Puerto 2 (8 mm): Artisential bipolar forceps
• Puerto 3 (12 mm) cuadrante inferior derecho: Artisential monopolar spatula (acercamiento medial a lateral + TME)
• Puerto 4 (12 mm) cuadrante inferior izquierdo: Artisential monopolar spatula (Movilización de la flexura izquierda)
• Puerto 5 (5 mm): Asistente: pinza intestinal atraumática
• Peranal: Grapadora circular

Nota: El tratamiento postoperatorio después de intervenciones colorrectales debe integrarse en un concepto Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Este tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria. 

Puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

·       la eutrofia preoperatoria y normovolemia con ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias, 

·       un manejo anestésico actual y uso de procedimientos regionales, 

·       la renuncia en la medida de lo posible a drenajes y accesos invasivos, 

·       la técnica operatoria mínimamente invasiva y ahorradora de sangre posible, 

·       una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides, 

·       una movilización temprana, 

·       un inicio temprano de la alimentación así como 

·       una planificación de alta oportuna con uso de un manejo de alta

Medidas postoperatorias:

• Monitorización: post OP: sala de recuperación, renuncia a UCI/IMC si es médicamente posible
• Accesos venosos: CVC hasta el 1. día post Op ex, dejar un acceso venoso periférico, 
• Sonda nasogástrica al final de la Op ex
• Catéter: ex hasta el 1. día post OP
• Drenaje ex: drenaje objetivo en la anastomosis a más tardar el 5. día post Op, drenaje de cuadrante (después de Op de emergencia) ex a partir del 3. post OP con volumen < 100ml en 24h y secreción clara
• Movilización: Movilización temprana aún en la tarde de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay molestias, p.ej.  El día de la Op en la silla de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2. día post Op movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: Beber a sorbos + yogur/solución bebible hipercalórica el día de la Op, té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica el 1. día post OP, dieta completa ligera a partir del 2. día post Op
• Infusión: 500-1000 ml el primer día post Op, después solo si la cantidad de bebida oral es insuficiente
• Antibióticos: Single-Shot intraop, o según estándar de la casa en la descontaminación perioperatoria del intestino

Nota: Considerar la continuación de los antibióticos en caso de tumor perforado, contaminación con heces, íleo o factores de riesgo generales.

• Regulación del tránsito intestinal/actividad intestinal: Mg 300 mg 3x/d hasta la primera evacuación, después macrogol 1-3 sobres/d, a partir del 3. día debería haber iniciado la peristalsis, mantener potasio en nivel alto normal, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsivos: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmin s coder iv, en su caso Relistor en administración de opioides
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de CI: en riesgo tromboembólico medio (intervención operatoria > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica  (en general „Clexane 40“), en su caso en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa (también después del alta en caso de malignidad en su caso hasta 4 semanas continuar), medidas físicas, medias de compresión 

Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Cave: al administrar heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)

• Laboratorio: el 1. día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en curso normal hasta el alta, en deterioro clínico inmediatamente

Nota: PCR como marcador importante para una insuficiencia anastomótica

• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Grapas/hilos: si no reabsorbibles después de 10 días ex
• Analgesia postoperatoria

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios están disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala numérica de calificación 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala verbal de calificación). 

Cave: Apuntar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos desfavorables sobre la motilidad intestinal y la curación anastomótica)

• PDC a través del servicio de dolor de anestesia 3. – 4. día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p.ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Cave: tener en cuenta altura anastomótica1), o 1g como tabletas oral

Cave: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación según necesidad: En VAS >= 4  s.n. Piritramid 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p.ej. Targin 10/5 2x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

• Alta: A partir del 5. día postoperatorio
• Incapacidad laboral: IL individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p.ej. actividad de oficina después de 3 semanas post Op, trabajo físico después de 4 semanas post Op 
• Comité interdisciplinario de tumores para determinar el procedimiento posterior
• Tratamiento posterior:
  • La quimioterapia adyuvante en el carcinoma de colon debe iniciarse lo antes posible después de la operación realizada si existe indicación. 
  • Una terapia adyuvante debe realizarse según la guía AWMF a partir del estadio UICC III y puede realizarse a partir del estadio UICC II. 
  • Se definen ciertas constelaciones de riesgo en las que en el estadio II también debe realizarse la terapia adyuvante. Entre ellas: T4, perforación tumoral/rotura intraoperatoria, operación de emergencia, ganglios linfáticos insuficientes). 
  • En inestabilidad de microsatélites en el estadio II, en cambio, debe omitirse la terapia adyuvante. 
  • En el estadio III debe usarse una terapia adyuvante con oxaliplatino (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX)
  • En el estadio II y en contraindicaciones contra oxaliplatino se recomienda una monoterapia con fluoropirimidinas.
  • En bajo riesgo (T1-T3, N1) se recomienda una duración de tres meses.
  • En alto riesgo (T4 o N2) la terapia debe realizarse durante 6 meses.
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: Diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, voto de la conferencia de tumores con tratamiento posterior previsto, indicación sobre información al paciente sobre la malignidad de la enfermedad y el procedimiento posterior, continuación de la profilaxis TEV, nutrición postoperatoria (durante 4-6 semanas renuncia a comida pesada)
• Tratamiento de rehabilitación posterior (TRP): inscribir a través del servicio social
• Notificación al registro de cáncer