Diagnóstico de estadificación:
- Colonoscopia completa
- Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
- para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
- Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM
- Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, sangrado no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico
- Confirmación histológica
- Análisis de laboratorio con determinación del valor de CEA
Nota: En el momento del diagnóstico inicial, en aproximadamente el 30 % de todos los carcinomas colorrectales, el marcador tumoral CEA está elevado y, por lo tanto, debe determinarse preoperatoriamente. En el seguimiento tumoral, el CEA es un indicador fiable de una recidiva en los tumores que expresan marcadores y, además, en el caso de metástasis hepáticas, un factor pronóstico independiente. La importancia de CA 125 como parámetro de evolución para el tratamiento adicional de una carcinomatosis peritoneal demostrada es actualmente incierta (1, 2). CA 19-9 se discute recurrentemente como otro marcador tumoral, pero no aumenta la capacidad predictiva respecto a la presencia de una recidiva en comparación con una determinación aislada del valor de CEA.
- Radiografía de tórax en 2 planos
- Ecografía del abdomen
- En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filialización hepática
- En su caso, RM hepática en sospecha de filialización hepática
- En su caso, TC con contraste
Nota: Aunque en la guía S3 se considera que una TC de abdomen o TC de tórax-abdomen no es necesaria, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve, además de para la detección de filiales hepáticas, para la evaluación del primario, en su caso, ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.
De (3): Körber et al.: Guía S3 carcinoma colorrectal, programa de guías oncológicas de la AWMF, Sociedad Alemana del Cáncer e.V. y Ayuda Alemana contra el Cáncer. Estado: 2019. Consultado el: 03.07.2019.
Conferencia tumoral interdisciplinaria:
Todos los pacientes con carcinomas colorrectales deben presentarse en una conferencia tumoral interdisciplinaria después de la finalización de la terapia primaria (p. ej., operación, quimioterapia). En un estudio de Gran Bretaña, este procedimiento permitió aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes (4).
Es obligatorio presentarlos preterapéuticamente en las siguientes constelaciones (3):
- cada carcinoma de recto
- cada carcinoma de colon en el estadio IV
- Metástasis distantes
- Recidivas locales
- antes de cada medida ablativa local
Clasificación TNM:
El sistema TNM para el carcinoma colorrectal se define de la siguiente manera (5):
| T1 | Submucosa
|
| T2 | Muscularis propria |
| T3 | Tejido perirrectal: mesorrecto |
| T4 | T4a Peritoneo visceral T4b Otros órganos/estructuras
|
| N1/2 | N1a 1 metástasis en ganglio linfático regional N1b 2–3 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1c Satélites/nódulos tumorales en el mesorrecto N2a 4–6 ganglios linfáticos regionales N2b >6 ganglios linfáticos regionales
|
| M1 | M1a Metástasis limitadas a un órgano (hígado, pulmón, ovario, ganglios linfáticos no regionales, sin metástasis peritoneales) M1b Metástasis en más de un órgano M1c Metástasis en el peritoneo con/sin metástasis en otros órganos |
Los estadios UICC resultan entonces de la siguiente manera:
| Estadio UICC | TNM |
| 0 | Tis (Carcinoma in situ) |
| I | Hasta T2, N0, M0 |
| II | |
| IIA | T3, N0, M0 |
| IIB | T4a, N0, M0 |
| IIC | T4b, N0, M0 |
| III | |
| IIIA | Hasta T2, N1, M0 o T1, N2a, M0 |
| IIIB | T3/T4, N1, M0 o T2/T3, N2a, M0 o T1/T2, N2b, M0 |
| IIIC | T4a, N2a, M0 o T3/T4a, N2b, M0 o T4b, N1/N2, M0 |
| IV | |
| IVA | Cualquier T, cualquier N, M1a |
| IVB | Cualquier T, cualquier N, M1b |
| IVC | Cualquier T, cualquier N, M1c |
Planificación terapéutica
La terapia del carcinoma de colon se deriva de los estadios TNM y UICC determinados en el diagnóstico (3):
| Estadio UICC | TNM | Recomendación terapéutica |
| 0–I | Tis hasta T1 | Resección endoscópica |
| Procedimiento adicional según la histopatología: | ||
| - Situación de bajo riesgo (G1/G2) y | ||
| Resección completa (R0): Sin reresección | ||
| - Bajo riesgo y resección incompleta: Reresección endoscópica/local quirúrgica completa | ||
| - Situación de alto riesgo (G3/G4): Resección quirúrgica radical | ||
| Sin quimioterapia adyuvante | ||
| I | T2, N0, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Sin quimioterapia adyuvante | ||
| II | Hasta T4, N0, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Considerar individualmente la quimioterapia adyuvante/asesorar diferenciadamente a los pacientes | ||
| III | Cualquier T, N+, M0 | Resección quirúrgica radical |
| Quimioterapia adyuvante | ||
| IV | Cualquier T, N+, M+ | Procedimiento individual según los hallazgos |
Procedimiento operatorio:
El progreso en el tratamiento del carcinoma de colon en los últimos 30 años se debe a una creciente individualización de la terapia, la implementación consecuente de principios quirúrgico-oncológicos, regímenes terapéuticos más agresivos en el estadio metastásico y el uso de técnicas operatorias mínimamente invasivas. Conceptos de tratamiento estandarizados en la terapia tumoral multimodal han llevado, entre otras cosas, a un aumento de la tasa media de supervivencia a cinco años del 65 % a más del 85 %, así como a la reducción de la tasa de recidiva locorregional de un promedio de más del 13 % a menos del 2 % en el carcinoma de colon no metastásico en los estadios UICC II y III (6).
En el estadio metastásico, se alcanzan tasas de supervivencia a cinco años de más del 40 % en el 20 % de los pacientes (7).
El carcinoma de colon izquierdo metastatiza a través de la A. colica media hacia el tronco de la A. mes. inf. La resección debe realizarse con distancias de seguridad suficientes hacia oral y hacia aboral. Hacia oral y aboral se recomiendan distancias de seguridad de al menos 10 cm. La hemicolectomía oncológica izquierda incluye la eliminación del colon transverso aboral, la flexura izquierda, el colon descendente, el colon sigmoide hasta el recto proximal. Incluye la transección central de la A. mes. inf. aproximadamente 1 cm distal de su salida de la aorta, para preservar las estructuras nerviosas allí presentes (Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Sistema nervioso vegetativo) y así la eliminación oncológicamente necesaria de toda la cadena de ganglios linfáticos de la Arteria mesenterica inferior.
CAVE: En al menos el 2 - 4 % de los pacientes hay metástasis en ganglios linfáticos cerca de la salida en el tronco de la Arteria mesenterica inferior (8, 9).
En la transección del mesorrecto en la parte superior se debe evitar un „coning“ (adelgazamiento).
La terapia quirúrgica del carcinoma de colon izquierdo debe incluir la escisión mesocólica completa (CME). Además de la linfadenectomía sistemática, el concepto de la CME también apunta a una reducción máxima del número de recidivas locales mediante un aumento de la radicalidad y calidad de la resección. Análogamente al mesorrecto, existe de la misma manera un mesocolon, que como envoltura bilateral contiene los ganglios linfáticos en las arterias suministradoras y por eso se considera como estructuras anatómicas guía para la operación oncológica. La técnica fue publicada en 2009 por Hohenberger et al. (10).
Los tres principios básicos de la preparación en la CME son el cumplimiento de las capas anatómicas predeterminadas en la preparación con preservación de las dos fascias mesocólicas, la ligadura central de los vasos suministradores y una longitud suficiente del preparado. El objetivo es la radicalidad local máxima con el máximo rendimiento de ganglios linfáticos. La CME lleva a preparados de mayor calidad sin aumento de las tasas de complicaciones (10-12). Los datos existentes hasta ahora indican además una mejora de las tasas de supervivencia con la implementación consecuente de la CME (10). Así, datos de Dinamarca, Suecia y Alemania muestran que la técnica CME en pacientes con carcinoma de colon en el estadio UICC I – III está asociada con una mejor supervivencia libre de enfermedad que la resección de colon convencional (12-14).
En este caso, se deben extirpar y examinar al menos 12 o más ganglios linfáticos. Aunque la calidad de los estudios sobre el número de ganglios linfáticos es baja, se considera que los pacientes con un mayor número de ganglios linfáticos extirpados y examinados tienen un pronóstico mejorado en los estadios UICC II y III. Esta relación se demostró en 3411 pacientes en los estadios II y III en el marco del llamado Intergroup-Trial y en el estudio INTACC (15, 16).
No solo es relevante el número de metástasis en ganglios linfáticos, sino en general el número de ganglios linfáticos extirpados. Así, también en tumores nodal negativos se puede demostrar un efecto pronóstico que correlaciona con el número de ganglios linfáticos extirpados o examinados (17).
El número de ganglios linfáticos puede considerarse así como marcador sustituto de la calidad del tratamiento y del diagnóstico tanto de la cirugía como de la patología. Finalmente, el patólogo debe categorizar el preparado en grado 1 (bueno, preservación de la capa mesocólica) sobre grado 2 (moderado con rupturas superficiales) hasta grado 3 (malo con rupturas hasta la muscularis propria o hasta el tumor).
Casos operatorios especiales:
- En tumores polipoides grandes, especialmente en tumores vellosos y básicamente posible resección segmentaria y tubular, en los que preterapéuticamente no se pudo asegurar un diagnóstico de carcinoma, una evaluación de dignidad en corte rápido por razones técnicas de examen (¡examen de múltiples bloques de tejido!) a menudo no es posible. Por lo tanto, aquí se debe considerar primariamente una operación oncológica (3).
- En adherencia del tumor a estructuras circundantes y órganos vecinos, intraoperatoriamente macroscópicamente en la mayoría de los casos no se puede aclarar con seguridad si se trata de una infiltración del carcinoma en el sentido de una situación T4 que sobrepasa órganos o solo de una reacción inflamatoria peritumoral. En tales casos, se deben evitar estrictamente muestras de tejido intraoperatorias y exámenes de corte rápido, para no correr el riesgo de una diseminación de células tumorales, que está asociada con un deterioro significativo del pronóstico (18). Por lo tanto, en estos casos está justificada una resección en bloque con inclusión de estructuras vecinas.
- En casos en los que por imagen no se puede hacer una asignación diagnóstica clara de lesiones hepáticas inciertas, se debe realizar una confirmación histológica (3). Sin embargo, aquí también se debe pensar en una confirmación preterapéutica, para poder seguir también un concepto „liver first“.
Cirugía laparoscópica en el carcinoma de colon
Ensayos controlados aleatorizados mono y multicéntricos (COLOR, COST, CLASSIC-Trial) mostraron entre técnicas laparoscópicas y abiertas en la cirugía de carcinoma de colon con la expertise correspondiente del operador ninguna diferencia en cuanto a indicadores de calidad quirúrgico-oncológicos (estado R, número de ganglios linfáticos) y los resultados a largo plazo (recidivas tumorales, supervivencia) (19-21).
Como ventaja de la cirugía mínimamente invasiva se pudo mostrar en el curso a corto plazo una morbilidad perioperatoria relativamente baja con morbilidad total y letalidad inalteradas (22).
En el curso a largo plazo no se encontraron diferencias ni para la tasa de hernias incisionales y relaparotomías debidas a adherencias ni para recidivas tumorales entre operación laparoscópica y convencional (23, 24). También el estudio británico CLASSIC confirma la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica en carcinomas colorrectales (25).
Según la guía S3 actual „Carcinoma colorrectal“, por lo tanto, se puede realizar una resección laparoscópica del carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en casos adecuados (3).
En la guía no se toma posición respecto a instrumentos laparoscópicos articulables. Mientras tanto, se han publicado algunos estudios monocéntricos sobre los instrumentos articulables ArtiSential en el área de la cirugía colorrectal.
Darwich et al. publicaron en 2022 una serie de 17 pacientes con una TME en carcinomas de recto (26).
La TME, que debido al espacio estrecho en la pelvis menor plantea altas demandas al operador mínimamente invasivo, se completó en todos los casos sin conversión mediante instrumentos articulables ArtiSential laparoscópicamente a pesar de un IMC medio relativamente alto de 28. La pérdida media de sangre fue muy baja con un promedio de 30 mililitros. No hubo complicación intraoperatoria y además postoperatoriamente ninguna insuficiencia anastomótica. Se extirparon en promedio 15 ganglios linfáticos. Además, el patólogo pudo constatar un preparado TME clasificado como bueno.
Del mismo grupo de trabajo se publicaron también en 2022 73 casos que recibieron una resección colorrectal con la ayuda de instrumentos ArtiSential dentro de 18 meses (27). Esta es hasta la fecha la serie más grande de resecciones colorrectales mediante instrumentos ArtiSential. Los resultados respaldan los de la publicación anterior. Primero se muestra la factibilidad de las operaciones mediante los instrumentos articulables para toda la cirugía colorrectal laparoscópica. Además, en esta serie tampoco se tuvo que convertir a una laparotomía en ningún caso. En comparación con la literatura, se muestran muy buenos resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Aunque los resultados de centro único existentes son excelentes, para generar una base de evidencia suficiente aquí, se deben iniciar estudios comparativos, idealmente multicéntricos, idealmente con un enfoque prospectivo randomizado, que comparen instrumentos articulables con instrumentos laparoscópicos no articulables así como con la robótica.
Terapia tumoral multimodal en el carcinoma de colon no metastásico
Numerosos estudios demuestran la importancia de la terapia medicamentosa tumoral en el carcinoma de colon no metastásico. Una quimioterapia adyuvante en el estadio UICC III va acompañada de una mejora significativa del pronóstico de aprox. 20 % de supervivencia global (28). En el estadio II, los pacientes con factores de riesgo (tumor T4, perforación tumoral, intervenciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados/extirpados < 12) tienen un pronóstico mucho peor que los pacientes en el mismo estadio sin factores de riesgo y por lo tanto también deberían recibir una quimioterapia adyuvante (3).
Terapia adyuvante en el carcinoma de colon descendente
Indicaciones
- No se recomienda una quimioterapia adyuvante en el estadio UICC I.
- En el estadio UICC II se trata de una llamada „situación opcional“, es decir, dependiendo de los factores de riesgo y el estado de microsatélites, se puede recomendar. En inestabilidad de microsatélites no se recomienda adyuvante quimioterapia. En presencia de factores de riesgo se debe considerar la quimioterapia adyuvante. Entre las situaciones de riesgo seleccionadas se incluyen: tumor T4, perforación/rotura tumoral, operación en condiciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados demasiado bajo (<12))
- En el estadio UICC III se recomienda siempre la terapia adyuvante.
Requisitos previos
Requisito para una terapia adyuvante es la resección R0 del tumor primario. Base para la indicación de terapia adyuvante después de resección tumoral con garantía de calidad es la determinación patohistológica del estadio, especialmente la determinación del estado pN. Para la determinación de pN0 se deben examinar 12 o más ganglios linfáticos regionales (UICC 2002). Hallazgos inmunocitológicos de células tumorales aisladas en biopsias de médula ósea o ganglios linfáticos, así como hallazgos citológicos de células tumorales en lavados peritoneales no son indicación para terapia adyuvante fuera de estudios.
Contraindicaciones
- Mal estado general (ECOG >2),
- infección grave
- esperanza de vida limitada por comorbilidades
- Cirrosis hepática en estadio Child B o C
- Insuficiencia cardíaca grave o insuficiencia cardíaca (NYHA III y IV)
- Insuficiencia renal avanzada ((pre-)terminal)
- Trastornos de la hematopoyesis, función limitada de la médula ósea
- Incapacidad para participar en exámenes de control regulares
Modalidades terapéuticas
- Inicio: Postoperatorio lo antes posible
- En los estudios randomizados, la quimioterapia adyuvante se inició dentro de 8 semanas.
Nota: No existen RCTs para determinar el momento ideal. En un análisis retrospectivo de estudios de cohortes se calculó una correlación inversa entre el momento del inicio de una quimioterapia adyuvante y la supervivencia (29). Esto también se confirmó en otro análisis retrospectivo de estudios de cohortes (30) y en un análisis retrospectivo de registro (30, 31).
- Duración: 3–6 meses, dependiendo de la evaluación riesgo-beneficio
- Estadio UICC II: Monoterapia con fluoropirimidinas
- Estadio UICC III: Terapia combinada con oxaliplatino
- FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU en combinación con oxaliplatino
- XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatino
- En pacientes >70 años no debe realizarse terapia con oxaliplatino
- En contraindicaciones contra oxaliplatino debe realizarse una monoterapia con fluoropirimidinas
Nota: Solo por razones de edad no se debe omitir una quimioterapia adyuvante. En pacientes mayores de 75 años, sin embargo, no hay evidencia suficiente para la realización de una quimioterapia adyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma de colon
El papel de la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento de carcinomas de colon localmente avanzados no metastásicos se ha investigado en los últimos años. Un estudio randomizado de Gran Bretaña mostró que la quimioterapia neoadyuvante/adyuvante combinada (oxaliplatino, ácido folínico y 5-FU) vs. quimioterapia exclusivamente adyuvante en carcinomas de colon localmente avanzados resultó en una tasa menor de resecciones R1 y un downstaging significativo. No se observó progresión tumoral bajo la quimioterapia neoadyuvante en curso [2, 12]. Estudios han mostrado que la tomografía computarizada es adecuada para identificar carcinomas de colon localmente avanzados en cuanto a la categoría T y así seleccionarlos para una quimioterapia neoadyuvante o evaluar la respuesta a la quimioterapia preoperatoriamente [1, 20]. Sin embargo, los resultados oncológicos a largo plazo aún están pendientes y en las guías actualmente no se recomienda.
Resección multivisceral
En adherencia de un tumor a órganos vecinos, macroscópicamente no se puede aclarar con seguridad por el operador si se trata de una infiltración del carcinoma en el órgano vecino o solo de una reacción inflamatoria peritumoral. En tales casos, se deben evitar estrictamente biopsias y exámenes de corte rápido, ya que aquí siempre existe el riesgo de un arrastre local de células tumorales. Esto siempre está asociado con un deterioro significativo del pronóstico. Por lo tanto, se recomienda - si es técnicamente factible - una resección en bloque del tumor con las estructuras infiltradas (resección multivisceral). En el caso del carcinoma de recto, por ejemplo, puede ser necesaria una enteración pélvica completa.
Situación metastásica
En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 25% de los pacientes presentan filiales distantes. El órgano primariamente afectado por metástasis distantes en el carcinoma de colon izquierdo es el hígado. Secundariamente, el carcinoma de colon metastatiza entonces al pulmón. En la situación metastásica, hay básicamente una reducción clara de la tasa de supervivencia a cinco años.
Si hay metástasis distantes, se debe aclarar si se debe seguir un concepto puramente paliativo, o si mediante una resección primaria o secundaria de metástasis (especialmente metástasis hepáticas) es posible una curación. Con una presentación más frecuente de pacientes en el estadio UICC IV en la conferencia tumoral, aumentó la tasa de cirugía de metástasis (32).
En los últimos años, el pronóstico también en el estadio IV se pudo mejorar claramente tanto por un manejo quirúrgico más radical como por la terapia medicamentosa tumoral (combinación de terapia doble y anticuerpos), de modo que con una tasa de supervivencia a cinco años de hasta el 50 % el pronóstico para aprox. el 20 % de los pacientes metastásicos se pudo aumentar considerablemente (33).
En la literatura, mediante la aplicación de diferentes protocolos de quimioterapia se alcanzan tasas de respuesta de hasta el 60 % y una tasa de resección R0 de hasta el 15 % (34).
Básicamente, se debe diferenciar aquí entre pacientes con metástasis sincrónica y metacrónica (35-37). La sincrónica debe considerarse pronósticamente más desfavorable en comparación con la metacrónica. Además, aquí faltan las informaciones sobre la dinámica de la enfermedad. El beneficio de una resección primaria es por lo tanto más incierto en este grupo de pacientes que en pacientes con metástasis metacrónica. Otros factores pronósticos que se pueden incluir en la toma de decisiones son, entre otros, el número de lesiones metastásicas, la presencia de metástasis extrahepáticas (38).
La resección simultánea de metástasis hepáticas probablemente no influye en la supervivencia a largo plazo en comparación con un procedimiento en dos tiempos en una selección adecuada de pacientes.
Los pacientes con filialización hepática deben presentarse después de un estadiaje conforme a guías en el tumorboard interdisciplinario de un centro hepático, para decidir aquí sobre el concepto básico curativo, potencialmente curativo o paliativo.
La evaluación debe realizarse por un tumorboard con participación de un cirujano experimentado en cirugía de metástasis. En el caso de una filialización hepática extensa en el estadio IV y un tumor primario asintomático sin estenosis y sin sangrado, también se puede comenzar una quimioterapia sin resección del primario („Chemo first“) (3).
En el marco del reestadificación después de quimioterapia hepática inicial, se debe realizar una reevaluación del concepto inicial. También aquí pueden aplicarse operativamente además de resecciones atípicas y anatómicas en un tiempo también conceptos en dos tiempos con inclusión de procedimientos de hipertrofia (ALPPS, ligadura de vena porta, oclusión venosa hepática), que solo se realizan así en centros.
Los pacientes en buen estado general pueden someterse a un tratamiento intensivo, es decir, una operación o quimioterapia. En manifestaciones tumorales resecables y constelación de riesgo favorable, se debe aspirar primariamente a la resección de metástasis después de quimioterapia hepática específica („liver first approach“ o „Chemo first approach“). Aquellos pacientes para los que primariamente no existe posibilidad de intervención quirúrgica deben recibir una quimioterapia sistémica lo más efectiva posible. Como objetivo terapéutico primario se aspira a la reducción tumoral máxima. La elección del régimen de quimioterapia depende decisivamente del perfil molecular patológico del tumor. En pacientes con tumores RAS de tipo salvaje, la localización del tumor primario se añade como base de decisión adicional.
La resección simultánea de metástasis hepáticas puede, sin embargo, en comorbilidad correspondiente o una edad más avanzada (>70a) llevar a una letalidad más alta. Especialmente en metástasis hepáticas sincrónicas múltiples se debe elegir un procedimiento en dos tiempos y multimodal (3).
Carcinomatosis peritoneal
Si en un carcinoma de colon hay una carcinomatosis peritoneal aislada y limitada, se puede comprobar la indicación para cirugía citorreductora, seguida de una quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Mediante el uso de esta terapia combinada se pudo mostrar una ventaja significativa de supervivencia en el sentido de una prolongación de la supervivencia mediana de 12,6 a 22,3 meses (39).
Para determinar el alcance de la carcinomatosis peritoneal sirve el Peritoneal Cancer Index (PCI). Deben cumplirse los siguientes requisitos previos:
- PCI<20
- Sin metástasis extraabdominales
- Posibilidad de resección macroscópica o destrucción de todas las manifestaciones tumorales
Si el valor PCI en pacientes sin metástasis extraabdominales adicionales es inferior a 20, se puede realizar – si es posible una resección R0 – en centros especializados la citorreducción operatoria con HIPEC. Aquí se debe preferir la realización en el marco de estudios (3).
Concepto perioperatorio
El concepto ERAS („enhanced recovery after surgery“) de la rehabilitación postoperatoria multimodal en la cirugía gastrointestinal se implementa en la mayoría de las clínicas en forma parcialmente modificada. El objetivo del concepto es controlar rápidamente los cambios patofisiológicos provocados por la intervención operatoria como fatiga, atonia intestinal y resistencia a la insulina. Al concepto pertenecen, entre otros, la eliminación temprana de sondas gástricas y drenajes intraabdominales, el inicio temprano de la alimentación oral, estimulación de la motilidad intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) y la movilización temprana. En numerosos estudios se pudo demostrar que con la ayuda del concepto ERAS se puede lograr una clara reducción de la duración de la estancia, una reducción de la morbilidad perioperatoria y una aceleración de la convalecencia (40, 41).