Hybrid-NOTES - Resección sigmoidea

Establecimiento del neumoperitoneo mediante punción de la cavidad abdominal subcostal izquierda con la cánula de Veress.

Colocación del primer trocar (5 mm) con un mandril romo aprox. 3 cm craneal del ombligo. Tras la inspección orientadora de la cavidad abdominal, se procede a la introducción de tres trocares adicionales de 5 mm bajo visión (óptica de 5 mm) en el abdomen medio lateral izquierdo así como en el abdomen medio derecho. Por último, se coloca el cuarto trocar suprasinfisario.

Consejo:

Antes de cada incisión, se infiltra la piel con un anestésico local.

Incisión cuidadosa del peritoneo medial a la V. mesentérica inferior y disección en capas, mayoritariamente roma, del mesocolon y colon descendente de la fascia de Gerota desde medial hacia lateral izquierdo hasta la pared abdominal, después de haber encontrado la capa de disección correcta.

Consejo:

Los pequeños vasos pertenecen en la disección todos hacia dorsal.

Caudal al borde inferior del páncreas se sella la V. mesentérica en el borde mesocólico creado central y periféricamente con los llamados „clips virtuales“ inicialmente múltiples veces y luego se transecciona. A continuación, preparación directamente a lo largo del peritoneo hacia craneal, para llegar ventral a la superficie anterior del páncreas sin lesión capsular a la bolsa omental. Bajo tensión de la bolsa y de la cavidad preparada inicialmente ventral a la fascia de Gerota se liberan con cuidado las adherencias restantes al páncreas hacia la flexura izquierda.

Para la movilización completa de la flexura izquierda, el epiplón mayor se disecciona de manera estratificada desde el centro hacia la izquierda del colon transverso, con lo que también aquí se abre la bolsa omental. Luego se realiza la sección del ligamento esplenocólico así como de las últimas conexiones pancreatocólicas. Después, la flexura cólica izquierda se libera de todas las estructuras dorsales preservando su meso y por lo tanto su irrigación sanguínea abgelöst, con lo que se crea la condición para una resección suficientemente larga así como una anastomosis sin tensión.

La movilización del mesocolon descendente se continúa ahora hacia caudal y se incide el peritoneo de la base mesosigmoidea del lado derecho, para, tras una preparación por capas, mayoritariamente roma, exponer la arteria mesentérica inferior desde dorsal y identificarla de manera inequívoca. Se secciona entre clips con el instrumento de sellado Bowa, lejos del origen, con preservación segura del plexo hipogástrico.

A continuación, se liberan las adherencias embrionarias y postinflamatorias del sigma, así como el pliegue de reflexión peritoneal de la gotera paracolónica izquierda, y de este modo se moviliza completamente el hemicolon izquierdo de la pared abdominal lateral. El uréter izquierdo no se denuda en este proceso, pero se identifica claramente y se preserva de manera segura.

Los pliegues peritoneales laterales de reflexión del recto se inciden bilateralmente y el mesosigma y el mesorrecto superior se disecan por planos preservando el plexo nervioso autónomo dorsal. En este caso, deben seccionarse adherencias postinflamatorias al ovario izquierdo. En el área del sitio de resección aboral planificado, el recto se esqueletiza circunferencialmente.

Nota:

La preparación debe realizarse hasta aboral a la zona de alta presión de la transición rectosigmoidea (caracterizada por la desaparición de los apéndices epiploicos y de las tenias).