Complicaciones - Hybrid-NOTES - Resección sigmoidea

1.1 Complicaciones por posicionamiento

Para mejorar la exposición de los órganos, los pacientes en intervenciones laparoscópicas a menudo se colocan en posiciones extremas, por lo que en el posicionamiento pueden verse comprometidos nervios largos que discurren superficialmente. Están particularmente en riesgo:

• N. peroneus
• N. femoralis
• N. ulnaris
• Plexus brachialis

Profilaxis

• Soportes acolchados para los hombros en caso de posición de cabeza baja esperada.
• En la posición de litotomía, las perneras deben acolcharse adicionalmente con cojines de gel en la zona de las cabezas del peroné.
• En brazos adosados, estos deben acolcharse adicionalmente en la zona del codo y fijarse sueltos al cuerpo en posición de pronación.
• Los brazos extendidos deben colocarse sobre un riel acolchado y no abducirse más de 90°.

1.2 Complicaciones por el neumoperitoneo

El neumoperitoneo puede desencadenar numerosas alteraciones patológicas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y endocrino. Dependiendo de la presión intraabdominal, el tipo de anestesia, la técnica de ventilación utilizada y las enfermedades subyacentes, pueden ocurrir las siguientes complicaciones.

Complicaciones cardiovasculares

• Arritmias
• Paro cardíaco
• Neumopericardio
• Hipo/hipertensión

Complicaciones pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasias
• Embolia gaseosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Neumotórax/-mediastino

Medida inmediata

• Liberación del neumoperitoneo
• Si la complicación no puede controlarse por parte de anestesiología, posiblemente cambio a procedimiento abierto o interrupción de la intervención.

Enfisema subcutáneo extremo de la piel

En hasta el 3 % de todas las laparoscopias ocurre un enfisema cutáneo collar, que en casos extremos puede llevar a una compresión inminente de las vías respiratorias y secundariamente a neumotórax y neumomediastino, y entonces requiere una incisión collar para liberar el CO2. Siempre que en un neumotórax por CO2 no existan problemas de ventilación, se puede esperar inicialmente, ya que el CO2 en el tórax se reabsorbe rápidamente; en problemas de ventilación o un capnotórax extenso, está indicado un drenaje torácico. Están particularmente afectados los pacientes mayores debido al tejido flácido.

1.3 Complicaciones específicas por acceso transvaginal
Lesión del recto/ vejiga/ anexos al introducir los trocares. Estas complicaciones son evitables con buena visibilidad a través de la óptica transabdominal. 

1.4 Fuga anastomótica

Si la prueba de agua es positiva, en caso de insuficiencia pequeña y bien accesible se puede intentar una sutura. En este caso debe considerarse la creación de un ileostoma protector. En caso de duda, debe realizarse la nueva creación de la anastomosis.

1.5 Lesión de órganos intraabdominales o retroperitoneales

Lesión intestinal:

• ¡El factor de riesgo es la colocación del primer trocar!
• Prevención mediante introducción abierta y colocación de la incisión fuera de las cicatrices.
• Sujetar el intestino solo con pinzas atraumáticas bajo visión. Los instrumentos se utilizan solo en la zona de las tenias y apéndices epiploicos. Evitar tracción en el intestino. Disección y coagulación solo bajo visión.
• ¡Una adhesiolisis aumenta el riesgo! Los patrones de lesión van desde defectos de serosa hasta aperturas transmurales y transecciones completas, así como desgarros mesentéricos con isquemia consecutiva del segmento intestinal dependiente.
• Las lesiones térmicas son particularmente fáciles de pasar por alto. Los daños térmicos con tijeras bipolares o disector ultrasónico ocurren especialmente en la zona de la flexura izquierda.
• Medidas: Antes del cierre de la pared abdominal, inspección cuidadosa nuevamente. Lesiones menores se suturan, posiblemente resección económica con anastomosis primaria.

Lesión esplénica

Debe intentarse siempre una terapia conservadora del bazo, ya que la esplenectomía de emergencia va acompañada de mayor morbilidad y letalidad.

Defectos superficiales de la cápsula se tratan mediante electrocoagulación, parches hemostípticos y compresión. Posiblemente compresión externa permanente mediante esplenorrafia, en la que el bazo se coloca en una red de plástico reabsorbible.

Lesión pancreática

Colocación de un drenaje para poder drenar la secreción en caso de fístula pancreática.

Lesiones vasculares

Lesión de los vasos epigástricos por colocación de trocar (¡El reconocimiento de un sangrado de la pared abdominal se dificulta en la obesidad!).

Terapia: Puntos en U por encima y por debajo del sitio de punción del trocar, alternativamente ampliación del sitio de incisión y ligadura directa.

En sangrado intraabdominal, reconocimiento y localización del sangrado.

Control primario del sangrado mediante compresión/sujeción y decisión de si el sangrado puede controlarse laparoscópicamente. Indicación generosa para laparotomía de conversión, posiblemente consulta de un cirujano vascular. Preparación de tamiz vascular y concentrados de sangre. Creación de visión anatómica con exposición del vaso lesionado. Ligadura o reparación del defecto vascular mediante sutura directa o resección con interposición.

Lesión ureteral

Tras lesiones del uréter, aumenta la tasa de complicaciones graves (insuficiencia renal, fuga anastomótica, sangrados).

Prevención mediante representación intraoperatoria segura, posiblemente entutorado preoperatorio para facilitar la identificación intraoperatoria

Terapia: Inserción de un catéter Double-J, posiblemente sutura directa, derivación, implantación en el lado opuesto, Psoas-Hitch.

Lesión vaginal

¡La inclusión accidental de la vagina al usar el dispositivo de grapado puede llevar a la formación de fístulas rectovaginales!

2.1 Insuficiencia anastomótica
Cualquier desviación del curso postoperatorio normal debería hacer pensar en una insuficiencia anastomótica. En caso de sospecha fundada, se debe aspirar a una laparoscopia/laparotomía diagnóstica oportuna. Las insuficiencias pequeñas sin peritonitis generalizada pueden suturarse por vía laparoscópica. Sin embargo, en este caso, la creación de un ileostoma protector es obligatoria.
En caso de insuficiencias anastomóticas amplias y en pacientes ya sépticos, está indicada la resección de discontinuidad.

Prevención: Extremos intestinales bien perfundidos y unidos sin tensión, restricción del aporte intravenoso de líquidos perioperatorio

2.2 Lesión intestinal no detectada intraoperatoriamente

Sintomatología frecuentemente insidiosa, a menudo diagnóstico tardío, secreción de drenaje llamativa (heces, pus, aire).

Terapia dependiente del momento del diagnóstico y de la extensión de la lesión. Sutura o resección ahorrativa, en su caso con interposición de un estoma protector. En cualquier caso, se recomienda un lavado abdominal y la colocación de un drenaje dirigido.

2.3 Lesión ureteral no detectada intraoperatoriamente

A través de los drenajes se evacua abundante líquido «claro» con cantidad de orina simultáneamente reducida. Verificación mediante determinación de la creatinina en la secreción de drenaje. En caso de obstrucción del uréter por clips, ligaduras o estenosis cicatricial, se desarrolla una hidronefrosis.

Diagnóstico urológico invasivo adicional con sondaje retrógrado del uréter y representación con medio de contraste. Entablillado, sutura directa, reconstrucción quirúrgica con anastomosis. En lesiones más extensas, atención urológica compleja (ureteroneocistostomía, plastia de Psoas-Hitch, transureteroureterostomía)

2.4  Absceso intraabdominal

Los abscesos pequeños sin signos de infección, diagnosticados como hallazgo casual, deben observarse en el curso y no requieren necesariamente una terapia quirúrgica o intervencionista. Sin embargo, los abscesos intraabdominales pueden ser signos indirectos de insuficiencia anastomótica. Por lo tanto, ante la detección de abscesos intraabdominales, debe descartarse endoscópicamente una fuga de sutura.
En caso de signos de infección, el drenaje percutáneo intervencionista del absceso es el método de elección. Este puede realizarse guiado por ecografía o TC según la localización y la experiencia.
En caso de sepsis progresiva, además de la terapia de soporte (unidad de cuidados intensivos, terapia antibiótica), se debe aspirar a la saneamiento quirúrgico del foco.

2.5 Hemorragia posquirúrgica

La gravedad de la hemorragia posquirúrgica determina el procedimiento terapéutico posterior.

La hemorragia aguda con inestabilidad circulatoria es una complicación potencialmente mortal y requiere en la mayoría de los casos la reexploración quirúrgica inmediata.

En el paciente con estabilidad circulatoria, diagnóstico oportuno para la localización de la hemorragia (intra- versus extraluminal) y optimización de la coagulación.

Las hemorragias intraluminales en anastomosis/líneas de grapas se tratan endoscópicamente con inyección de adrenalina o aplicación de clips. Si no se logra una hemostasia suficiente, angiografía con embolización superselectiva.
En caso de hemorragia extraluminal (secreción hemorrágica a través del drenaje colocado), según la magnitud de la hemorragia, el estado clínico y el valor de hemoglobina, está indicada la transfusión de concentrados de eritrocitos y la revisión quirúrgica.

2.6 Trastorno de paso postoperatorio

Colocación de sonda nasogástrica en caso de vómitos recurrentes para descompresión del tracto gastrointestinal y profilaxis de aspiración. Balance y compensación de la pérdida de líquidos/electrolitos, en su caso aplicación de un parasimpaticomimético (neostigmina).

La nutrición enteral temprana en combinación con una movilización rápida reduce la probabilidad de una atonía intestinal postoperatoria.

Tras 7 días de ingesta oral inadecuada, para garantizar un aporte calórico suficiente, debe iniciarse una nutrición parenteral (25-30 kcal/kg de peso corporal).

2.7  Estenosis anastomótica

En primer lugar, intento de dilatación endoscópica; en caso de fracaso, es inevitable la creación quirúrgica de una nueva anastomosis.

2.8  Hernia cicatricial o de trócar

Atención quirúrgica como pronto después de 6 meses, una hernia de trócar puede cerrarse mediante sutura directa, en una hernia cicatricial verdadera es necesaria una plastia con malla.