NOTES (“natural orifice transluminal endoscopic surgery”) es una técnica de cirugía mínimamente invasiva, en la que con el fin de reducir el trauma de acceso se utilizan exclusivamente orificios corporales naturales como la boca, la vagina o el recto como portal al interior del cuerpo. Cuando la técnica NOTES se combina con otros métodos (p. ej. NOTES + laparoscopia clásica o SILS), se denomina técnica NOTES híbrida o NOSE (“natural orifice specimen extraction”), en la que solo se realizan pasos operativos individuales a través del acceso NOTES, como p. ej. la introducción de un aparato de grapado o la extracción de un preparado. Por lo demás, en la técnica híbrida la intervención se realiza como en la laparoscopia convencional habitual. Las principales ventajas de ambas técnicas radican en los menores dolores postoperatorios, una reconvalecencia más rápida, menos complicaciones de herida y hernias cicatriciales [4, 10, 12, 14].
El término NOTES fue acuñado por Antonie Kallo de Baltimore en el año 2004 para una peritoneoscopia transgástrica [6]. La primera colecistectomía transvaginal en humanos se publicó como informe de caso en 2007 [11]. En el mismo año, Zornig et al. describieron la primera colecistectomía transvaginal con instrumentación rígida en técnica NOTES híbrida en Alemania [16] e informaron al año siguiente ya sobre una serie de 20 pacientes [15]. La primera sigmoideectomía NOTES se realizó en 2007 por Whiteford et al. en un modelo de cadáver [13]. En 2009, Leroy et al. informaron sobre una sigmoideectomía NOTES combinada transgástrica y transanal en un cerdo, que sobrevivió a la intervención [9].
Bases de datos NOTES
La cirugía NOTES, cuyo aprendizaje exige a los laparoscopistas experimentados solo una curva de aprendizaje plana, se desarrolló en pocos años desde modelos animales hasta la aplicación clínica. Se crearon bases de datos en línea como el “German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)” o el “EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)” [1], en las que las clínicas pueden ingresar sus resultados y contribuir a la implementación segura de las técnicas NOTES. En el registro NOTES nacional de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV) se han registrado actualmente 4270 pacientes (a fecha de 14.01.2017).
Técnica NOTES transgástrica y transvaginal
La técnica NOTES transgástrica se ha abandonado entretanto. Las razones son, entre otras, problemas para mantener el neumoperitoneo y la extracción de preparados más grandes a través del esófago. Como particularmente problemático se presenta el cierre seguro de la gastrostomía, que está asociado a una morbilidad potencialmente alta [2]. En una revisión de la literatura de 2012, Coomber et al. informaron sobre 61 pacientes que se sometieron a una intervención transgástrica (35 colecistectomías y 26 apendicectomías). Con un 24 % después de colecistectomía y un 21,4 % después de apendicectomía, la morbilidad fue mucho más alta que el 4 – 10 % después de la operación laparoscópica clásica [5].
La gran mayoría de las intervenciones NOTES son procedimientos transvaginales, que a diferencia de las intervenciones transgástricas presentan un perfil de seguridad sólido [2]. La colpotomía y la introducción de instrumentos se realizan bajo visión y las intervenciones ginecológicas transvaginales en la pelvis menor realizadas desde hace más de 120 años muestran que las infecciones y las hernias ocurren muy raramente. La dilatabilidad de la pared vaginal permite la introducción de instrumentos de trabajo con diámetro mayor, así como la extracción de preparados más grandes [3].
Aspectos técnicos de la resección sigmoidea NOTES híbrida
El espectro de las intervenciones NOTES transvaginales abarca la colecistectomía, apendicectomía, nefrectomía, sigmoideectomía, entretanto también esplenectomías, resecciones hepáticas y la gastrectomía en manga en la cirugía de la obesidad [5]. Según el registro NOTES nacional de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV), en 2015 el 88 % de las intervenciones se referían a enfermedades de la vesícula biliar [8].
Aunque las resecciones de colon se realizan con menos frecuencia en técnica NOTES, numerosas clínicas alemanas han transferido el concepto NOTES a la resección sigmoidea electiva en diverticulitis, hemicolectomías y resecciones rectales anteriores para el carcinoma colorrectal, en las que la preparación propiamente dicha se realiza de forma laparoscópica clásica o en técnica SILS y los preparados se extraen a través de orificios corporales naturales (transvaginal, más raramente transrectal) [8].
En la resección sigmoidea NOTES se distinguen tres variantes operativas:
- Extracción vaginal con preparación extracorpórea de la anastomosis
- Extracción vaginal con preparación intracorpórea de la anastomosis
- Extracción transrectal con preparación intracorpórea de la anastomosis
La preparación sigmoidea intraabdominal laparoscópica es igual en todas las variantes operativas.
1. Extracción vaginal con preparación extracorpórea de la anastomosis
La preparación extracorpórea de la anastomosis requiere una luxación transvaginal del colon, por lo que la movilización completa de la flexura cólica izquierda es obligatoria. Mediante un grapador lineal introducido transvaginalmente se reseca el recto y el reseco se luxa transvaginalmente mediante pinza de Kocher. En la zona del límite de resección proximal del colon descendente se liga la arcada marginal y el colon se reseca después de colocar una pinza de bolsa de tabaco. Mediante sutura de bolsa de tabaco se anuda la placa de presión y el colon descendente se recoloca intraabdominalmente. Después del cierre de la colpotomía se realiza la descendorectostomía mecánica de la forma habitual.
2. Extracción vaginal con preparación intracorpórea de la anastomosis
La movilización de la flexura izquierda se realiza solo en caso de necesidad. Después de la preparación sigmoidea se realiza la transección rectal como en la variante anterior. Después de la transección intracorpórea de la arcada marginal del colon descendente, el colon se abre antimesentéricamente algo distal del límite de resección planificado y la placa de presión introducida transvaginalmente se posiciona intraluminalmente con el perno por delante. El perno se saca antimesentéricamente aprox. 5 a 7 cm antes de la línea de resección planificada. La transección del colon se realiza justo distal de la placa de presión mediante un grapador lineal introducido transvaginalmente. Después de la extracción del preparado y el cierre de la colpotomía se realiza la descendorectostomía lado a fin.
3. Extracción transrectal con preparación intracorpórea de la anastomosis
Una movilización estándar de la flexura izquierda tampoco es obligatoria en esta variante. Como acceso para el grapador se necesita un trócar de 12 mm en el hipogastrio derecho. El recto se abre aprox. 2 cm proximal de la línea de resección prevista mediante tijeras, antes de que la placa de presión introducida transanalmente se empuje hacia la cavidad abdominal libre mediante pinza de agarre. La placa se introduce en el colon descendente como se describe en 2. Después de la transección del colon descendente con grapador se realiza la extracción transrectal del reseco. Con el grapador se cierra el recto abierto. El segmento resecado de 1 a 2 cm de ancho se deposita en una bolsa de extracción y se extrae de la cavidad abdominal a través del acceso del trócar de 12 mm. Después del cierre del acceso del trócar se realiza la descendorectostomía lado a fin.
Importancia de las técnicas NOTES en la resección sigmoidea electiva
La guía conjunta Sk2 sobre enfermedad diverticular/diverticulitis de la Sociedad Alemana de Gastroenterología, Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) y de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV) de 2014 evalúa las técnicas NOTES en la resección sigmoidea electiva como sigue [7]:
Las técnicas de puerto único, NOS y NOTES en la resección sigmoidea por enfermedad diverticular están documentadas en cuanto a su viabilidad técnica. La importancia de estas técnicas en comparación con las técnicas laparoscópicas es incierta y debería investigarse en estudios clínicos.
Fuerza del consenso: Consenso fuerte
No existen estudios comparativos de alto nivel de evidencia, por lo que aquí no es posible una evaluación comparativa adecuada de las diferentes técnicas. En principio, sin embargo, se aplica que las nuevas técnicas deberían probarse en estudios clínicos, idealmente en comparación con técnicas laparoscópicas convencionales […].