Técnicas de anastomosis en la cirugía de la enfermedad de Crohn
En la terapia de la enfermedad de Crohn, la cirugía está en retroceso y se limita esencialmente al tratamiento de complicaciones:
- perforaciones cubiertas y libres,
- abscesos interentéricos,
- fístulas entéricas,
- estenosis,
- evolución refractaria al tratamiento,
- sospecha de malignidad.
Una excepción es la afectación ileocecal aislada, que según las directrices alemanas y europeas puede resecarse primariamente [1, 2].
A pesar del retroceso de la cirugía, se aplica que casi todo paciente con Crohn debe contar con ser operado al menos una vez en el curso de la enfermedad. Este riesgo no se reduce mediante el uso de medicamentos eficientes, sino que se prolonga el intervalo entre el diagnóstico inicial y la operación, es decir, la operación se "pospone" [3, 4].
En todo paciente con Crohn existe el riesgo de una reoperación en el curso posterior de la enfermedad, aunque una intervención quirúrgica produce una remisión más larga que una terapia puramente medicamentosa [2]. Particularmente bien documentada está la ausencia de recidivas después de una resección ileocecal: después de 9 años, casi el 60 % de los pacientes están libres de síntomas [5].
La técnica de las anastomosis intestinales en resecciones relacionadas con Crohn se discute científicamente de forma intensiva desde hace décadas. Idealmente, debería tener una tasa baja de insuficiencia, no conducir a formaciones de fístulas típicas de Crohn y reducir la tasa de recidivas. Sin embargo, la enfermedad de Crohn conlleva muchos factores de riesgo que pueden favorecer especialmente una insuficiencia de la anastomosis. Entre ellos se encuentran:
- estado nutricional
- abscesos intraabdominales
- medicación con esteroides (perioperatoria)
- biológicos [6, 7]
La tasa de insuficiencia en anastomosis de Crohn es del 3 – 10 % [8, 9].
Configuración de la anastomosis
Existen las siguientes configuraciones de anastomosis:
- terminoterminal
- laterolateral
- isoperistáltica
- anisoperistáltica
- „laterolateral“ según Kono-S
- lateroterminal
- terminolateral
Para la comparación de configuraciones terminolaterales vs. laterolaterales (exclusión: Kono-S) existe un metaanálisis de 2018 que incluyó a 1113 pacientes de 11 estudios [10]. No se encontraron diferencias en cuanto a complicaciones perioperatorias, duración de la estancia y letalidad. El análisis también se refirió a la tasa de recidiva clínica, que se investigó en siete estudios, y resultó en una tasa de recidiva algo menor para la anastomosis laterolateral con grapadora. Sin embargo, esta afirmación se basa en seis estudios de cohortes y análisis retrospectivos. El único estudio retrospectivo de muy buena calidad no mostró ninguna diferencia en cuanto a la tasa de recidiva [11]. En siete estudios se investigó la tasa de reoperaciones, que en la comparación de la sutura laterolateral con grapadora con la sutura a mano terminoterminal es algo menor [12, 13, 14].
No existen pruebas claras de las ventajas de una determinada configuración de anastomosis. Sin embargo, en la literatura se encuentran indicios de que anastomosis amplias, especialmente anastomosis laterolaterales antimesentéricas, pueden retrasar una recidiva sintomática [15]. Una recomendación correspondiente se encuentra también en las directrices de la ECCO (ECCO = European Crohn's and Colitis Organisation) [16].
Particularidades de la anastomosis Kono-S
Una configuración de anastomosis relativamente nueva es la anastomosis Kono-S, una anastomosis funcional de extremo a extremo antimesentérica cosida a mano. Los extremos intestinales cerrados con grapadora se adaptan mediante sutura. A 1 cm de la línea de sutura se realiza una incisión longitudinal antimesentérica en ambos extremos intestinales a lo largo de 5 cm, luego se realiza la anastomosis transversal de los lúmenes mediante sutura a mano (estrictamente hablando, por lo tanto, laterolateral).
No solo en el primer descriptor Kono [17], sino también en publicaciones posteriores de Japón [18], EE. UU. [19] y Alemania [20] se reportaron números menores para la recidiva de la anastomosis. Un diseño de estudio de alta calidad tiene el estudio SuPREMe-CD, en el que la técnica Kono-S y la anastomosis ileocólica lateral a lateral con grapadora se compararon de forma aleatorizada y controlada. Aquí, la configuración Kono-S mostró ser claramente superior a la anastomosis convencional con grapadora en cuanto a recidivas demostradas endoscópicamente y sin ninguna preocupación en cuanto a la seguridad de la técnica de anastomosis [21]. Como razones para la superioridad de la anastomosis Kono-S se asumen el gran ancho del lumen así como la posición antimesentérica de la anastomosis (mesenterio como punto de partida de la recidiva de Crohn).
Como técnica de anastomosis en resecciones asociadas a Crohn, se recomienda por lo tanto una anastomosis lateral a lateral amplia o una anastomosis Kono-S. No se deben realizar anastomosis simples de extremo a extremo.
Material de sutura
Durante mucho tiempo se postuló que el material de sutura no reabsorbible en anastomosis asociadas a Crohn conduce con mayor frecuencia a la formación de fístulas. Numerosos estudios demostraron que el material de sutura no reabsorbible y especialmente también las grapas de titanio no representan un mayor riesgo de fístulas o complicaciones mayores. Por último, un análisis Cochrane en 2011 realizó esta comparación y pudo excluir una tasa aumentada de fístulas asociadas a Crohn e insuficiencias de sutura en anastomosis con grapadora y a mano [22].
Resección mesentérica extendida
Un estudio multicéntrico prospectivo de 1989 mostró que la tasa de recidiva después de una resección cercana a la pared intestinal (preservación del mesenterio o mesocolon) es menor [23]. Un estudio de casos y cohortes de Coffey et al. investigó el efecto de la resección en la resección ileocecal en 30 resecciones cercanas a la pared intestinal vs. 34 resecciones extendidas. La tasa de reoperaciones dentro de 5 años fue del 40 % para las resecciones cercanas a la pared intestinal y del 2,9 % para la resección extendida [24]. Se ha anunciado un estudio prospectivo aleatorizado sobre este tema [25]. Actualmente no se puede dar una recomendación para una resección mesentérica extendida.