Gestión perioperatoria - Resección ileocecal, asistida por laparoscopia

• Enfermedad de Crohn con estenosis ileocecal
• Adenoma de la región ileocecal
• en apendicitis aguda con consumo del polo cecal y la inflamación más grave también puede estar indicada una resección ileocecal

En un tumor maligno de la región ileocecal, la resección ileocecal como intervención oncológica no es suficiente, ya que el área de drenaje linfático no se elimina completamente y no se realiza una ligadura central de la A. ileocolica. En tales tumores, estaría indicada la hemicolectomía oncológica derecha.

• En la apendicitis aguda, normalmente son suficientes el diagnóstico clínico y un examen de ultrasonido. En casos individuales, en abdomen agudo se puede realizar un diagnóstico por imágenes seccionales en el sentido de una TC.
• En la enfermedad de Crohn debería haber preferiblemente de forma preoperatoria una colonoscopia actual (dentro de los últimos 6 meses), ya que después de la resección ileocecal se debe realizar una ileoascendostomía, y es muy desfavorable para la curación de la anastomosis si la anastomosis se realiza en un colon inflamado. A diferencia del intestino delgado, en el colon a veces puede ser difícil decidir intraoperatoriamente si hay una inflamación grave. Además, la estenosis, que en la enfermedad de Crohn típicamente lleva a la indicación de una resección ileocecal, se puede representar con un examen de RM Sellink. 
• En los adenomas basta con una colonoscopia completa, que también proporciona el diagnóstico. Si existe sospecha de malignidad, se debe realizar un diagnóstico por imágenes seccionales en el sentido de una tomografía computarizada. En el adenoma es importante realizar preferiblemente intraoperatoriamente un examen de corte rápido para excluir un tumor maligno. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el diagnóstico de corte rápido aquí no proporciona un diagnóstico inequívoco en el 100% de los casos, sino que existe cierta posibilidad de error. Esto debe discutirse con el paciente de forma preoperatoria y, en su caso, indicar una hemicolectomía derecha desde el principio.

• En caso de estenosis, se debe evitar el lavado intestinal con laxantes salinos como en la preparación para colonoscopia. En nuestro procedimiento, el paciente recibe la noche antes de la operación un laxante suave y posiblemente por la mañana del día de la operación un enema, para prevenir que durante la operación se expulse heces.
• Se recomienda una combinación de una cefalosporina con un nitroimidazol o una penicilina con un inhibidor de betalactamasa.
• En caso de apendicitis complicada se recomienda continuar la antibioticoterapia postoperatoriamente.

En intervenciones laparoscópicas, además de la laparotomía, se debe informar de que puede haber lesiones al acceder con los trocares.
Además, se debe indicar que puede ser necesario convertir la laparoscopia en laparotomía.
Por lo demás, se aplican los riesgos estándar de intervenciones abdominales como lesiones de otras estructuras en la cavidad abdominal, lesiones del uréter en particular, así como trombosis y riesgo de embolia y el riesgo de hemorragia postoperatoria.
Además, se debe informar sobre infecciones, abscesos locales en la cavidad abdominal e infecciones de la herida y además, se debe indicar especialmente la insuficiencia anastomótica con las correspondientes operaciones posteriores.
Solo en resecciones ileocecales muy extensas, es decir, cuando en la enfermedad de Crohn hay una estenosis muy extensa antes de la válvula de Bauhin, puede ser necesario que se deban extirpar porciones relevantes del íleon terminal.
Entonces, preoperatoriamente, se debe informar al paciente sobre una posible malabsorción de vitaminas liposolubles y vitamina B12, así como calcio. Esto puede llevar en algunos casos a que el paciente deba recibir estas sustancias por separado de por vida.

Especialmente en pacientes jóvenes, normalmente no es necesario un monitoreo esencial en el sentido de una cánula arterial y un catéter venoso central o catéter peridural para la anestesia por intubación con neumoperitoneo y en la realización laparoscópica. Esto tampoco es necesario en particular, ya que el paciente normalmente puede reanudar la alimentación rápidamente de forma postoperatoria. En casos individuales, especialmente en presencia de comorbilidades y constelaciones de riesgo, el monitoreo será ampliado correspondientemente por el anestesista de forma natural.

• Posición supina; desde nuestro punto de vista, no es necesario una posición de litotomía.
• Sin embargo, el brazo izquierdo debe estar adosado, para que ambos, es decir, el operador y el primer asistente puedan estar a la izquierda del paciente. El brazo derecho puede estar abducido.

• El operador y el 1er asistente (normalmente no se requieren asistentes adicionales) están ambos a la izquierda del paciente,
• así como la enfermera instrumentista de quirófano, posicionando la mesa de quirófano sobre las piernas del paciente.
• El monitor está en el lado derecho del paciente lo más cerca posible del brazo extendido, para que el operador durante la operación pueda mirar directamente desde el campo operatorio en dirección al monitor.
• Para la minilaparotomía, el operador cambia al lado derecho del paciente.

Nota: Es importante que el paciente esté posicionado de tal manera que también sea posible una marcada posición con la cabeza baja. Si no se posiciona sobre un colchón de vacío, se deben colocar soportes para los hombros.

Se debe disponer de un instrumental estándar para cirugía laparoscópica. En particular, deben estar disponibles pinzas de agarre atraumáticas para que el intestino pueda ser sujetado de forma atraumática sin que se produzcan lesiones. No son necesarios instrumentos específicos adicionales ni sistemas de sujeción.

Analgesia postoperatoria: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico: Continuar la antibioticoterapia durante al menos 48-72 horas en caso de apendicitis grave; controles de laboratorio regulares; si se ha colocado – Retirar el drenaje abdominal entre el 1.º y 2.º día postoperatorio; si no es reabsorbible – Retirar el material de sutura cutánea alrededor del 10.º día postoperatorio.

Profilaxis de trombosis: El paciente recibe de manera estándar una profilaxis de trombosis y se moviliza la noche después de la operación al borde de la cama o preferiblemente a la silla. Idealmente, el paciente camina por el pasillo con ayuda la noche de la operación.
Siga aquí el enlace a la directriz actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE).

Fisioterapia: Debe participar en la movilización y también prestar atención a una gimnasia respiratoria intensiva.

Construcción de la dieta: Puede realizarse de manera muy rápida, es decir, de manera estándar el paciente puede recibir té, sopa y biscote el 1.º día postoperatorio, el 2.º día papilla o media dieta blanda. La posterior construcción de la dieta debe orientarse entonces según los hallazgos abdominales.

Regulación del tránsito intestinal: Se maneja de manera diferente. En el procedimiento propio, el paciente se suministra con magnesio p.o. por la mañana y por la noche a partir del 1.º día postoperatorio. Otras medidas laxantes estimulantes se realizan entonces a partir del 3.º día postoperatorio p. ej. con neostigmina si es necesario.

Incapacidad laboral: Estancia hospitalaria en caso de evolución sin complicaciones aproximadamente 5 – 7 días. Por regla general, los pacientes se dan de baja por enfermedad posteriormente al menos 1 semana más. En caso de actividad física pesada debe prolongarse este período en ocasiones considerablemente, para permitir una curación completa de la pared abdominal.