Resección rectal abierta, anterior profunda con escisión mesorrectal total (TME)

Laparotomía mediana, comenzando en la sínfisis hasta algunos centímetros por encima del ombligo. (Es muy importante prestar atención a que la incisión cutánea se realice efectivamente hasta la sínfisis, ya que de lo contrario el acceso a la pelvis se dificulta considerablemente). Si es necesario, algo de movilización de la vejiga. Introducción de una envoltura (lámina) y de un retractor. Evaluación de hallazgos intraoperatorios.

La movilización de la flexura izquierda se realiza alternativamente desde aboral mediante la disección del colon descendente en una capa avascular delante del riñón izquierdo y desde oral mediante el desprendimiento del epiplón mayor del colon grueso hasta aproximadamente la mitad del colon transverso con apertura de la bolsa omental. Finalmente, se liberan las conexiones con el bazo y el páncreas.

El colon se tira hacia medial y las adherencias laterales con el peritoneo lateral a la pared abdominal se cortan de manera aguda. En esto se debe tener cuidado de que la preparación no sea demasiado profunda, es decir, hasta el psoas y detrás del riñón, sino que solo se movilice el mesosigma. El uréter entonces automáticamente vendrá a yacer dorsal y puede ser identificado. Una exposición en el sentido de una ureterólisis no es requerida.

Apertura del mesocolon desde el centro bajo la transición duodenoyeyunal (ligamento de Treitz). De esta forma, la vena mesentérica inferior se puede exponer cerca del borde inferior del páncreas y seccionar entre pinzas Overholt.

Ahora se busca la A. mesentérica inferior, incidiendo inicialmente el peritoneo en la base del mesosigma en la transición al mesorrecto a la altura del promontorio. En una distancia ventral de aproximadamente 1 cm a la aorta y paralela a esta se prepara hacia craneal, hasta que se pueda identificar la A. mesentérica inferior. Para preservar las fibras nerviosas situadas en la zona de salida de la arteria, el vaso se secciona aproximadamente 1–2 cm distal de su origen de la aorta, pero proximal de la salida de la A. cólica izquierda, incluyendo los ganglios linfáticos centrales.

Consejo: La sección central de la A. mesentérica inferior no es obligatoria oncológicamente en el carcinoma de recto. Sin embargo, en comparación con una sección selectiva de la A. rectal superior preservando la A. cólica izquierda, se puede crear una anastomosis sin tensión con mayor facilidad, por lo que este procedimiento se prefiere en la mayoría de los casos a pesar de las posibles desventajas (peor perfusión, daño a los nervios preaórticos).

Nota: Una sección vascular primaria es a priori oncológicamente sensata, sin embargo, no se ha demostrado una ventaja mediante estudios.

Desde el lado izquierdo lateral, ahora se prepara hacia la pelvis menor, cortando el peritoneo del suelo pélvico en el pliegue de reflexión peritoneal. De esta manera, se entra en la capa de deslizamiento mesorrectal desde dorsal, con un cuidadoso ahorro de los nervios en la pelvis menor. Luego se realiza la entrada en la capa de deslizamiento ventral entre el mesorrecto y la fascia de Denonvilliers, cortando el pliegue de reflexión anterior.

Nota: Ya aquí se debe prestar atención meticulosa a la preservación del mesorrecto.