Definición de carcinoma de colon y recto
Según el sistema internacional de documentación, se consideran carcinomas de recto aquellos tumores cuyo borde aboral, medido con el rectoscopio rígido, se encuentra a 16 cm o menos de la línea anocutánea [1, 2]. Se distinguen
- el tercio inferior (0–6 cm),
- el tercio medio (6–12 cm) y
- el tercio superior (12–16 cm) [3].
En los EE. UU., en cambio, se denominan carcinomas de recto a los tumores hasta 12 cm o menos de la línea anocutánea, por encima del límite de 12 cm se cuentan como carcinomas de colon [4].
Clasificación TNM abreviada de los carcinomas colorrectales [5]
| Estadio | TNM | Profundidad de infiltración/extensión tumoral
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| I | T1N0 | Submucosa
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| T2N0 | Muscularis propria | |
| II | T3N0 | Tejido perirrectal: mesorrecto |
| T4N0 | T4a Peritoneo visceral T4b Otros órganos/estructuras
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| III | N1/2 | N1a 1 metástasis en ganglio linfático regional N1b 2–3 metástasis en ganglios linfáticos regionales N1c Satélites/nódulos tumorales en el mesorrecto N2a 4–6 ganglios linfáticos regionales N2b >6 ganglios linfáticos regionales
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| IV | M1 | M1a Metástasis limitadas a un órgano (hígado, pulmón, ovario, ganglios linfáticos no regionales, sin metástasis peritoneales) M1b Metástasis en más de un órgano M1c Metástasis en el peritoneo con/sin metástasis en otros órganos |
Conferencia interdisciplinaria de tumores
Debido a la complejidad de la terapia, todos los carcinomas colorrectales deberían presentarse, en la medida de lo posible, antes de la terapia (p. ej., operación, quimioterapia) en una conferencia interdisciplinaria de tumores para elaborar un concepto de tratamiento común. En un estudio de Gran Bretaña, se pudo aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes de esta manera [6].
Se recomienda especialmente una conferencia preterapéutica en
- cada carcinoma de recto
- cada carcinoma de colon en estadio IV
- metástasis a distancia
- recidivas locales
- antes de cada medida ablativa local
En el carcinoma de recto, por ejemplo, se puede aclarar si debe realizarse una radioquimioterapia neoadyuvante. Además, en un estudio se pudo reducir claramente la tasa de margen circunferencial afectado en la pieza quirúrgica mediante discusiones de casos preterapéuticas [7]. Si ya hay metástasis a distancia, se puede aclarar si se realiza un concepto paliativo/ablativo o si las metástasis a distancia (p. ej., metástasis hepáticas) se resecan en uno o dos tiempos. Los pacientes con metástasis a distancia en los que se inició primariamente una quimioterapia deberían presentarse nuevamente para aclarar si es posible una resecabilidad secundaria de las metástasis. La tasa de cirugía de metástasis ha aumentado mediante la presentación repetida de pacientes en conferencias de tumores [8].
Diagnóstico preoperatorio de extensión
El estadiaje del carcinoma de recto incluye
- colonoscopia completa, si procede biopsia en tumores secundarios
- ecografía abdominal
- radiografía de tórax
- rectoscopia rígida con si procede biopsia e indicación de altura
- RM de pelvis con indicación de distancia del tumor a la fascia mesorrectal
- Alternativa a la RM: endosonografía rectal
También es obligatoria la exploración rectal digital (evaluación de la función esfinteriana, en carcinomas de recto de localización baja estimación de la preservación del esfínter).
En el 5 % de los carcinomas colorrectales se esperan tumores secundarios. Por lo tanto, debería realizarse preoperatoriamente una colonoscopia completa [9, 10, 11]. Si esta no es posible debido a un tumor estenosante, entran en consideración procedimientos de imagen preoperatorios (colonografía por TC o RM) [12]. Independientemente del diagnóstico por imagen, en estos casos debería realizarse una colonoscopia 3 - 6 meses después de la resección.
En el momento del diagnóstico inicial de un carcinoma de recto, la frecuencia de metástasis a distancia es del 18 %. Las metástasis a distancia se encuentran en el 14 % de los casos en el hígado, metástasis pulmonares en el 4 %, metástasis peritoneales en el 3 %, en ganglios linfáticos no regionales en el 2 %. Para aclarar metástasis hepáticas, se realiza como diagnóstico básico la ecografía abdominal y una TC del abdomen [13, 14].
En el momento del diagnóstico inicial, en aproximadamente el 30 % de todos los carcinomas colorrectales el marcador tumoral CEA está elevado y por lo tanto debería determinarse preoperatoriamente. En el seguimiento tumoral, el CEA es un indicador fiable de una recidiva en los tumores que expresan marcadores y además, en el caso de metástasis hepáticas, un factor pronóstico independiente. La importancia de CA 125 como parámetro de evolución para el tratamiento posterior de una carcinomatosis peritoneal demostrada es actualmente incierta [15, 16, 17].
Importancia del estadiaje local en el carcinoma de recto
En el carcinoma de recto, el estadiaje local tiene una importancia decisiva en la planificación terapéutica posterior:
| carcinoma T1 de bajo riesgo: | extirpación local |
| carcinoma T1 de alto riesgo y T2: | resección según criterios oncológicos |
| T3 = infiltración del mesorrecto: | terapia neoadyuvante |
| T4 = infiltración en órganos vecinos: | radioquimioterapia neoadyuvante |
Para carcinomas T3, los datos demuestran que la extensión de la infiltración del mesorrecto (especialmente la distancia a la fascia mesorrectal) tiene una importancia pronóstica importante [18]. En la escisión mesorrectal total (TME), este plano representa el límite de resección circunferencial (CRM). Si el carcinoma llega hasta 1 mm a la fascia o ya la ha infiltrado (CRM+), el riesgo de recidivas locales está claramente aumentado [18]. Otro factor pronóstico es la afectación de ganglios linfáticos [19].
En un metaanálisis de 2004, en el que se analizaron los datos sobre endosonografía, RM y TC hasta 2002, la sonografía mostró la mayor precisión en carcinomas T1 [20], lo que se confirmó en un metaanálisis más reciente [21]. Una alternativa a la endosonografía es la RM con bobina endorrectal (costosa, desagradable para los pacientes, apenas disponible). En comparación con RM y TC, la endosonografía mostró nuevamente una mayor sensibilidad en la diferenciación de carcinomas T2 y T3 [20], mientras que en carcinomas T4 no existe una diferencia esencial entre los diferentes procedimientos de imagen. Para la representación de la fascia mesorrectal y su relación con el tumor, la RM muestra la mayor sensibilidad [22]. La TC espiral entra en consideración alternativamente para la evaluación de la fascia [23], en la endosonografía la fascia no se representa.
Terapia quirúrgica radical del carcinoma de recto
La resección curativa radical del carcinoma de recto incluye en regla la resección del tumor primario en tejido sano, así como la extirpación parcial o total del mesorrecto y con ello del área de drenaje linfático regional [24]. Solo en casos estrictamente seleccionados es posible una resección curativa mediante medidas locales (escisión de pared completa).
Respetando los criterios de la cirugía oncológica, los siguientes procedimientos operatorios se consideran equivalentes en función de la localización del tumor, relación con la línea dentada y ramas levadoras, infiltración en profundidad y función esfinteriana:
- la resección rectal anterior profunda
- la extirpación recto abdominal-perineal
- la resección rectal interesfinteriana (resección recto abdominal-perianal)
Principios oncológicos:
1. Extirpación del área de drenaje linfático regional con sección de la A. mesenterica inferior al menos distal al origen de la A. colica sinistra. El valor de una disección de ganglios linfáticos en el tronco de la A. mesenterica inferior proximal al origen de la A. coelica sinistra no está asegurado [25 - 28]. Lo mismo se aplica a la disección de los ganglios linfáticos laterales a lo largo de la A. iliaca interna incl. sus ramas [31 - 34].
2. Extirpación completa del mesorrecto (TME) en el carcinoma del tercio medio e inferior del recto y escisión mesorrectal parcial en el carcinoma del tercio superior del recto mediante disección aguda entre fascia pelvis visceralis y parietalis a lo largo de estructuras anatómicas [29, 30].
3. Respeto de una distancia de seguridad adecuada
- Tercio superior del recto: sección horizontal del recto con escisión mesorrectal parcial 5 cm distal al borde tumoral macroscópico [29, 36 - 39]*
- Tercio medio e inferior del recto: TME hasta el suelo pélvico con preservación del plexo hipogástrico superior, los Nn. hypogastrici y del plexo hipogástrico inferior [40 - 42]
-> TU de bajo grado de buena o moderada diferenciación en el tercio inferior Distancia de seguridad de 1-2 cm suficiente
-> en TU de alto grado > 2 cm [43 - 47]
* Justificación: En tumores T3 y T4 pueden ocurrir en raros casos nódulos satélites o metástasis en ganglios linfáticos hasta 4 cm distal al borde tumoral macroscópico.
Reconstrucción después de la escisión mesorrectal total
Después de TME con anastomosis esfinteriana subsiguiente, entran en consideración los siguientes procedimientos de reconstrucción:
- anastomosis colo-anal recta
- Colon-J-Pouch
- coloplastia transversa
- anastomosis lateral a terminal
Las anastomosis colo-anales rectas conducen especialmente en los primeros dos años postoperatorios a una mayor frecuencia de deposiciones, así como a una peor continencia y calidad de vida y por lo tanto no se recomiendan [48]. Las ventajas del Colon-J-Pouch en cuanto al resultado funcional están mejor documentadas [48, 49]. Para evitar problemas de evacuación, en la creación del J-Pouch la longitud de las asas no debería superar los 6 cm [50]. En casi el 75 % de los casos es técnicamente posible la creación de un J-Pouch [49]. Desde el punto de vista funcional, la anastomosis lateral a terminal es probablemente equivalente al Colon-J-Pouch [51], la coloplastia transversa es inferior al Pouch [52].
Creación de estoma
En la operación radical del carcinoma de recto con TME y anastomosis profunda debería colocarse un estoma temporal previo. De esta manera se puede reducir la morbilidad (fugas anastomóticas, relaparotomías urgentes) [53]. El colostoma y el ileostoma se consideran equivalentes, aunque los metaanálisis actuales favorecen más el ileostoma [54, 55]. La posición del estoma debe marcarse preoperatoriamente. La ileostomía debería crearse prominente (> 1 cm), la colostomía ligeramente elevada.
Procedimientos operatorios locales del carcinoma de recto
La escisión tumoral local (escisión de pared completa) como medida única con objetivo curativo (resección R0) es oncológicamente suficiente en carcinomas pT1 bajo las siguientes condiciones [56 - 59]:
- diámetro tumoral máximo 3 cm
- buena o moderada diferenciación
- sin invasión linfovascular (histología de bajo riesgo)
En comparación con la operación radical, también en casos de bajo riesgo hay que contar con un mayor riesgo de recidivas locales con una morbilidad y letalidad simultáneamente menor, de modo que estos riesgos deben sopesarse entre sí [60, 61]. Estudios hablan a favor de que la técnica de la microcirugía endoscópica transanal es superior a la escisión transanal abierta con ayuda de separadores [62, 63].
En carcinomas T1 de alto riesgo (G3/4 y/o invasión linfovascular) y en carcinomas T2, la aparición de metástasis en ganglios linfáticos es del 10 - 20 %, por lo que no se recomienda la escisión local sola [64, 65].
Cirugía laparoscópica
Con la experiencia correspondiente del operador y selección adecuada, la resección laparoscópica de un carcinoma colorrectal puede realizarse con los mismos resultados oncológicos en comparación con el procedimiento quirúrgico abierto. En el curso a corto plazo, en los procedimientos mínimamente invasivos la morbilidad perioperatoria es menor con una morbilidad total y letalidad inalteradas [66]. En el curso a largo plazo no se encontraron diferencias entre la cirugía laparoscópica y la convencional ni para la tasa de hernias incisionales y relaparotomías debidas a adherencias ni para recidivas tumorales [67, 68]. También el estudio británico CLASSIC confirma la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica en carcinomas colorrectales [69, 70].