Gestión perioperatoria - Resección rectal abierta, anterior profunda con escisión mesorrectal total (TME)

Este procedimiento quirúrgico se utiliza en carcinomas de recto que, en la localización de altura mediante rectoscopia rígida, pueden resecarse con un margen de seguridad de 1 – 2 cm hasta la línea dentada medido desde el borde inferior del tumor.

Para carcinomas de recto en los que no se puede mantener este margen de seguridad o en los que además el esfínter está infiltrado, está indicada la extirpación abdominoperineal del recto. Para carcinomas tempranos (categoría clínica T1, N0, G1 o G2) se puede realizar alternativamente a la resección anterior del recto una escisión local conforme a las guías.

En función de la altura de la anastomosis por encima del esfínter, la reconstrucción después de la resección anterior o anterior profunda del recto se puede realizar como anastomosis colorrectal, coloanal o colo-pouch-anal.

Mediante el establecimiento de la escisión mesorrectal total (TME) como estándar de oro en tumores del tercio medio e inferior se pudo reducir la tasa de recidiva local por debajo del 10%.

En el ejemplo mostrado se trata de un carcinoma del tercio medio del recto (uT3,uN1). Por lo tanto, se realizó conforme a las guías la radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante. Después del reestadificación, que no mostró indicios de metástasis a distancia,  se estableció la indicación para la resección oncológica del tumor.

Radioterapia neoadyuvante

La radioterapia neoadyuvante se puede administrar con y sin quimioterapia y se recomienda según las guías S3 para el carcinoma de recto en los estadios UICC II (pT3-4 pN0) y III (pT1-4 pN+). 

La radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante (RCT) dura aproximadamente 6 semanas, seguida de una pausa terapéutica de 6-8 semanas hasta la operación. 

La radiación de corta duración neoadyuvante (RT) se administra en 5 días consecutivos. Aquí la operación se realiza después de 2-7 días. Dado que no se espera una reducción del tamaño del tumor, en tumores que alcanzan las fascias envolventes o están cerca del esfínter se prefiere la RCT.

El 27% de los pacientes muestran a través de la RCT una remisión completa histológica. Estos pacientes tienen un pronóstico oncológico particularmente bueno. Dado que la evaluación de la respuesta es difícil y se requiere un EDR (exploración digital rectal), una endoscopia y una RM para la demostración, una estrategia de „watch-and-wait“ solo se puede aplicar en tumores hasta 7 cm desde el ano y preferiblemente en estudios.

• comorbilidad grave

Operabilidad limitada p. ej. por enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc.; si esta comorbilidad representa una contraindicación para la operación, debe verificarse individualmente.

• Incontinencia anal grave preexistente.

Si ya existía una incontinencia anal grave en la historia previa al desarrollo del carcinoma de recto, debe considerarse en coordinación con el paciente si no es un procedimiento quirúrgico más sensato una operación según Hartmann con muñón de Hartmann profundo o una extirpación abdominoperineal del recto con colocación de un descendostoma terminal. Debe tenerse en cuenta que un estoma bien cuidado ofrece una mejor calidad de vida que una incontinencia anal grave sin estoma.

• Infiltración del esfínter o distancia de seguridad insuficiente entre el borde inferior del tumor y el borde de resección distal

Aquí debe realizarse una extirpación abdominoperineal del recto. Lo mismo se aplica a la situación en la que, a pesar de la resección a la altura de la línea dentada, en la pieza quirúrgica se observa macroscópicamente o microscópicamente (corte rápido) una infiltración con células tumorales. También en este caso debe pasarse a una extirpación abdominoperineal del recto para garantizar una radicalidad oncológica suficiente.

Examen clínico, incl. examen rectal digital. Este permite ya una evaluación de la distancia del tumor a la línea anocutánea y permite evaluar la movilidad del tumor con respecto al entorno. 

Rectoscopía: Solo la rectoscopía rígida permite la localización exacta del tumor, idealmente medida desde la distancia del tumor a la línea dentada o la distancia del tumor desde el ano.

Biopsia: La confirmación histológica preoperatoria del diagnóstico del tumor es obligatoria. Se deben tomar varias biopsias, ya que frecuentemente los carcinomas surgen de adenomas.

Colonoscopía completa: La colonoscopía completa es necesaria para diagnosticar y extirpar adenomas adicionales o para excluir un segundo carcinoma. Si debido a una estenosis el tumor no es pasable, alternativamente se puede realizar un enema de contraste colónico, una colonoscopía intraoperatoria o una colonoscopía virtual.

Ecografía del abdomen: La ecografía del hígado se realiza para excluir una metastatización hepática. Alternativamente, esta exploración puede ser sustituida por una tomografía computarizada del abdomen o una tomografía por resonancia magnética.

Tomografía computarizada de la pelvis: La TC no tiene valor para el estadiaje local. Su valor radica en la detección de metástasis a distancia.

Tomografía por emisión de positrones (PET): Este procedimiento no se utiliza habitualmente en el diagnóstico primario del carcinoma de recto, pero es muy adecuado para diferenciar recidivas locorregionales de cicatrices o cambios inflamatorios.

Criterio de decisión CRM=margen de resección circunferencial

En los últimos años, el margen de resección circunferencial (CRM) se ha establecido como el parámetro pronóstico más importante. Los pacientes con gran proximidad de la fascia envolvente al tumor tienen una tasa de recidiva local más alta y una supervivencia peor.

Para seleccionar a los pacientes adecuados para la RT o RCT neoadyuvante, se requieren los siguientes criterios diagnósticos a elaborar:

• Altura del tumor
• Profundidad de infiltración transmural (estadio T)
• Presencia de ganglios linfáticos mesorrectales afectados por tumor (estadio N)
• Distancia del tumor o de ganglios linfáticos sospechosos de tumor a la fascia mesorrectal (CRM). CRM («circumferential resection margin») es la distancia de las extensiones del tumor a la fascia envolvente mesorrectal, que puede predecirse con gran precisión mediante RM.

Endosonografía: La endosonografía permite determinar la categoría T clínica con una sensibilidad y especificidad relativamente altas, en base a la cual se debe decidir, entre otras cosas, si se realiza una terapia neoadyuvante. Además, la endosonografía permite diagnosticar ganglios linfáticos sospechosos debido a su tamaño en una parte de los pacientes. En general, es inferior a la RM excepto en tumores T1.

Tomografía por resonancia magnética: La tomografía por resonancia magnética permite de manera aún más clara que la endosonografía delimitar un tumor que infiltra en el mesorrecto de la lámina límite y permite determinar la distancia a esta estructura de manera muy precisa. La predicción de la afectación del margen de resección es el factor pronóstico decisivo y la RM es la herramienta diagnóstica más importante en este sentido. Tiene el potencial de seleccionar pacientes en estadio T3 en los que se puede prescindir de una RCT debido a un CRM negativo predecible con seguridad. Se están realizando estudios correspondientes. El diagnóstico preoperatorio de ganglios linfáticos es muy impreciso en todos los procedimientos de imagen por cortes.

• Información por escrito del paciente
• Clarificación de la operabilidad, en su caso, consulta con otros departamentos especializados para la evaluación consultiva de la operabilidad.
• Consulta anestesiológica
• Conversación informativa respecto al cuidado del estoma y marcaje de un sitio de paso del estoma
• Debido a la tasa de insuficiencia claramente elevada en TME, en todos los casos se debe crear un estoma protector. Dado que la protección se produce mediante la desviación de las heces, el colon debe ser lavado, ya que de lo contrario el contenido de todo el marco colónico en caso de insuficiencia aún podría vaciarse en la cavidad abdominal. Los datos actuales hablan a favor de un lavado intestinal anterógrado con adición de antibióticos tópicos.
• Afeitado del área operatoria
• Disponibilización de reservas de sangre

• Insuficiencia anastomótica
• Infección de la herida/absceso intraabdominal/infección
• Hemorragia posoperatoria
• Trombosis/embolia
• Lesión de estructuras intraabdominales, en particular uréter, bazo
• Alteración de la vejiga urinaria y función sexual
• Restricción de la continencia fecal postoperatoria
• en su caso, discusión y documentación de una posible ampliación de la operación según los hallazgos (p. ej., hacia la extirpación abdominoperineal del recto en caso de carcinoma muy profundo)

Anestesia con intubación

Catéteres peridurales (PDK)

El posicionamiento se realiza en posición de litotomía plana. En el posicionamiento en las cunas para piernas, se debe prestar atención cuidadosa a que el N. peroneo en la cabeza del peroné esté acolchado y que esta quede lo más libre posible. Ambos brazos se colocan adyacentes. Para prevenir que el paciente se deslice en posicionamientos extremos, se debe elegir una base que ofrezca un agarre firme y, si procede, colocar soportes para hombros.

El cirujano se coloca en el lado derecho, el 1.º asistente enfrente. El 2.º asistente se coloca alternando entre las piernas y también en el lado izquierdo. La enfermera instrumentista de quirófano se coloca en el lado izquierdo, la mesa de instrumentos sobre la pierna izquierda.

Para la laparotomía, generalmente se utiliza un sistema de sujeción. En el procedimiento propio, se trata de un gancho Rochard y un separador Mercedes. Alternativamente, se pueden utilizar otros sistemas de sujeción como, por ejemplo, un sistema Omni-Tract®.

• Aparato de sutura con grapas con cabeza de instrumento curvada ventajoso
• Aparato de sutura con grapas transluminal, circular
• Sutura en bolsa de tabaco (0-0, monofilamento, no reabsorbible)
• Aparato de sutura con grapas lineal (GIA)
• Drenaje de silicona con sutura y bolsa de drenaje

analgesia postoperatoria: El tratamiento postoperatorio incluye en particular una terapia del dolor consecuente, que generalmente se garantiza mediante catéter peridural o mediante analgésicos periféricos, o mediante administración sistémica de analgésicos (opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos).
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

seguimiento médico: Los puntos principales del tratamiento postoperatorio son en los primeros 1–2 días después de la operación el reconocimiento de complicaciones como hemorragia posterior, insuficiencia respiratoria, descompensación cardíaca, etc. En el curso posterior del tratamiento, a partir del 3.º y 4.º día postoperatorio, la vigilancia y el manejo de posibles infecciones y su detección están en primer plano (p. ej., infección del tracto urinario, neumonía, infección de la herida, insuficiencia de la anastomosis). Tan pronto como el paciente esté en condiciones, se debe iniciar y practicar el cuidado del estoma para garantizar un alta rápida (si se ha colocado un estoma).

Profilaxis de trombosis: en ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia (gran intervención abdominal operatoria en caso de malignidad), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa. Se discute la continuación de la profilaxis medicamentosa de tromboembolia por ejemplo durante 6 semanas.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Se debe aspirar a una movilización rápida al lavabo y al pasillo, según el estado.

Fisioterapia: Además de la gimnasia respiratoria, se realiza la movilización regular del paciente según el estado y las relaciones de fuerza al borde de la cama o en el sillón.

Construcción de la dieta: La construcción de la dieta se puede realizar en el marco de los conceptos Fast-Track a partir del 1.º día postoperatorio, en particular en presencia de un ileostoma.

Regulación de las heces: La regulación de las heces debe, si no se inicia espontáneamente, estimularse mediante procinéticos (p. ej., Prostigmin s.c. o i.v.).

Incapacidad laboral: Según la convalecencia, se debe contar con una incapacidad laboral de al menos 4-6 semanas después de la operación en regla general.