resección rectal interesfinteriana abierta, con tracción transanal del colon y formación de pouch

Apertura de la cavidad abdominal mediante una laparotomía mediana. Es muy importante prestar atención a que la incisión cutánea se lleve efectivamente hasta la sínfisis, ya que de lo contrario el acceso a la pelvis se dificulta considerablemente. A continuación, se introduce una cobertura, en este caso una lámina, y las paredes abdominales se mantienen a un lado mediante un separador. Seguidamente se realiza la evaluación intraoperatoria de los hallazgos (no representada).

La movilización de la flexura izquierda se realiza alternativamente desde aboral mediante la disección del colon descendente en una capa avascular delante del riñón izquierdo y desde oral mediante el desprendimiento del epiplón mayor del intestino grueso hasta aproximadamente la mitad del colon transverso con apertura de la bolsa omental. Finalmente, se liberan las conexiones con el bazo y el páncreas.

La vena mesentérica inferior, el ligamento de Treitz y la irrigación arterial se identifican claramente. Luego se procede primero a la disección y luego a la transección de la vena mesentérica inferior entre pinzas Overholt en el borde inferior del páncreas.

La arteria mesentérica inferior se secciona preservando el plexo hipogástrico superior aproximadamente 1–2cm distal de su origen de la aorta, pero proximal al origen de la A. cólica izquierda, incluyendo los ganglios linfáticos centrales. El muñón vascular central se liga con una ligadura transfixiante.

Consejo: La ligadura central de la A. mesentérica inferior no es oncológicamente obligatoria en el carcinoma de recto. En comparación con una ligadura selectiva de la A .rectalis superior preservando la A. cólica izquierda, permite crear una anastomosis sin tensión más fácilmente, por lo que este procedimiento se prefiere a menudo a pesar de las posibles desventajas (peor perfusión, daño a los nervios preaórticos).

Nota: Una transección vascular primaria es oncológicamente sensata a priori, sin embargo, no se ha demostrado una ventaja mediante estudios.

Tras la posición de Trendelenburg, se prepara inicialmente desde el lado derecho lateral hacia la pelvis menor, cortando el peritoneo del suelo pélvico en el pliegue de reflexión peritoneal. Luego se entra en el plano de disección mesorrectal desde dorsal con un cuidadoso ahorro de los nervios en la pelvis menor. Finalmente, se realiza de manera similar la entrada en el plano de disección dorsal también en el lado izquierdo comenzando con una incisión del peritoneo en el pliegue lateral.

Observación: Ya aquí se debe prestar atención meticulosa a la preservación del mesorrecto.

El siguiente paso es la separación completa del mesorrecto de la fascia presacra y luego más distal hasta el tubo muscular de la transición anorrectal en el nivel del anillo puborrectal o del suelo pélvico muscular, en este proceso deben identificarse y preservarse ambos uréteres y el suministro nervioso autónomo de la pelvis, las estructuras ligamentosas entre el cóccix y el recto se seccionan

Nota: La fascia mesorrectal es una fascia envolvente que rodea el tejido adiposo perirrectal. La base de la escisión mesorrectal total (TME) es la preservación de esta fascia para minimizar el riesgo de diseminación de células tumorales.

Después de la incisión de la pliegue peritoneal ventral entre la vejiga o el útero y el recto, se accede a la fascia de Denonvilliers. En esta capa se realiza la preparación hasta supra- o interesfinteriano. En este caso, se debe prestar atención a la preservación del plexo nervioso y venoso que cubre las vesículas seminales en el hombre. Anterolateralmente en el suelo pélvico se debe preservar el plexo hipogástrico inferior. Aquí, la continuidad circular de las láminas limítrofes está interrumpida y la fascia propia del recto está fijada a la pared pélvica. En esta adherencia a la pared pélvica lateral discurren nervios finos y la arteria rectal media dispuesta de manera variable (llamada T-Junction). Una disección demasiado lateral de la T-Junction daña el plexo hipogástrico inferior y debe evitarse.

Ahora se realiza la palpación rectal para controlar la profundidad suficiente de la disección y la relación con el tumor. También mediante la representación de la asa puborrectal se puede confirmar la profundidad de disección suficiente.

Los ganchos se colocan perianalmente en la transición a la piel brillante del canal anal y el embudo anal se estira de esta manera. Para la hemostasia, el área interesfinteriana por encima de la línea dentada se infiltra con solución de adrenalina (p. ej. 1:100.000).