- Alteraciones patológicas del recto que se encuentran hasta 5 cm por encima de la línea anocutánea, o aquellas que en una anastomosis suprasfinteriana en el marco de una resección rectal anterior profunda no proporcionarían la distancia de seguridad requerida hasta el límite de resección aboral; la técnica operatoria presentada se mueve en el límite entre la resección rectal anterior profunda y la extirpación abdominoperineal.
- La operación incluye una escisión mesorrectal total con resección del esfínter interno, así como una anastomosis coloanal bajo protección de estoma.
- Este procedimiento quirúrgico preservador del esfínter, que evita la amputación, requiere una reconstrucción neorrectal mediante un procedimiento de bolsa colónica. Esto muestra un efecto positivo en la función fecal postoperatoria.
Al elegir entre una operación preservadora de la continencia y la extirpación, deben considerarse tanto aspectos oncológicos como funcionales.
A pesar de la importancia central de la operación, especialmente en el carcinoma del tercio inferior del recto, es importante una planificación terapéutica interdisciplinaria en el marco de una conferencia tumoral multidisciplinaria. De esta manera, mediante el uso de radioquimioterapia a largo plazo, se puede lograr una reducción significativa del tumor, a menudo incluso un downstaging, y se pueden aceptar márgenes de resección aborales menores, hasta 0,5 cm, lo que a menudo hace posible por primera vez la preservación de la continuidad intestinal . Sin embargo, en tumores poco diferenciados (G3, G4) se recomiendan distancias de seguridad mayores.
El factor pronóstico más importante después de intervenciones oncológicas es la resección del tumor y del área de drenaje linfático manteniendo una distancia de >1 mm al margen de resección circunferencial. El margen de resección circunferencial („circumferential resection margin“, CRM) describe la distancia más pequeña desde el tumor hasta el margen de resección lateral, independientemente de si se trata del tumor primario o de otra manifestación tumoral intramesorrectal como ganglios linfáticos afectados por tumor o invasión vascular extramural. Generalmente, se documenta como CRM positivo una distancia de 1 mm o menos.
Ambos criterios (aboral y circunferencial) de margen de resección son claramente más difíciles de lograr en carcinomas del tercio inferior del recto que en tumores ubicados más arriba, lo que se refleja en preparaciones peores y especialmente en una tasa de recidiva local más alta. La razón principal radica en las particularidades anatómicas.
Las reconstrucciones restauradoras de la continuidad deberían protegerse básicamente mediante un estoma protector debido a la alta tasa de insuficiencias de las anastomosis coloanales o interesfinterianas.
En el ejemplo mostrado se trata de un carcinoma del tercio inferior del recto ubicado yuxtaanal. Se realiza una resección interesfinteriana parcial hasta la altura de la línea dentada. La anastomosis se realiza después de formar una bolsa de coloplastia como sutura manual coloanal.
Aspectos funcionales
Además de la viabilidad técnica bajo aspectos oncológicos, los aspectos funcionales son decisivos para la decisión sobre la preservación de la continencia en carcinomas de asiento profundo. La preservación de la continuidad no es necesariamente igual a la preservación de la continencia. Alrededor de la mitad de todos los pacientes con una resección rectal anterior profunda desarrollan un „low anterior resection syndrome“ (LARS), que se caracteriza por una frecuencia fecal aumentada con evacuación fraccionada, urgencia fecal imperiosa e incontinencia para gases o heces líquidas. Además, muchos pacientes sufren problemas significativos en la evacuación intestinal, lo que también tiene un impacto negativo considerable en la calidad de vida. Los pacientes con resecciones preservadoras de la continencia y anastomosis ≤5 cm están más restringidos en cuanto a la calidad de vida que los pacientes con tumores ubicados más arriba.
La evaluación preterapéutica de la función posterior es difícil. El resultado funcional se vuelve más crítico con cada centímetro que acerca la anastomosis a la línea dentada. También en caso de incontinencia preexistente, se debe ejercer la mayor moderación respecto a la realización de una operación preservadora de la continuidad. La decisión a favor o en contra de la preservación de la continencia en el carcinoma rectal de asiento profundo por razones funcionales es casi siempre una decisión individual, que debe discutirse exhaustivamente con el paciente de manera abierta antes de la operación.
Radioterapia neoadyuvante
La radioterapia neoadyuvante puede administrarse con y sin quimioterapia y se recomienda según las guías S3 para el carcinoma rectal en los estadios UICC II (pT3-4 pN0) y III (pT1-4 pN+).
La radioquimioterapia neoadyuvante (RCT) dura aproximadamente 6 semanas, seguida de una pausa terapéutica de 6-8 semanas hasta la operación.
La irradiación de corta duración neoadyuvante (RT) se administra en 5 días consecutivos. Aquí la operación se realiza después de 2-7 días. Dado que no se espera un downsizing del tumor, en tumores que alcanzan las fascias de envoltura o que se encuentran cerca del esfínter, se prefiere la RCT.
El 27% de los pacientes muestran una remisión completa histológica mediante la RCT. Estos pacientes tienen un pronóstico oncológico particularmente bueno. Dado que la evaluación de la respuesta es difícil y se requiere un examen digital rectal (DRE), una endoscopia y una RM para la demostración, una estrategia de „watch-and-wait“ solo puede aplicarse en tumores hasta 7 cm desde el ano y preferiblemente en estudios.
