Anatomie - Trasplante de hígado II - Receptor - Hepatectomía e Implantación de LDL

• Hepar/Hígado
• Ligamento falciforme
• Ligamento redondo del hígado
• Ligamento venoso
• Ligamento coronario
• Apéndice fibroso

El hígado se compone anatómicamente de un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo considerablemente menor (Lobus dexter y Lobus sinister) y además de dos lóbulos «accesorios», el lóbulo cuadrado preportal y el lóbulo caudado postportal.

Además de esta anatomía morfológica, en la cirugía se utiliza una subdivisión del hígado según criterios funcionales. En ella, el hígado se divide en 8 segmentos hepáticos. Al lóbulo hepático izquierdo se le asignan los segmentos II a IV, al lóbulo hepático derecho los segmentos V a VIII.
El segmento I* corresponde al lóbulo caudado. Es funcionalmente autónomo, ya que posee un suministro vascular independiente. Según esta división, el límite del lóbulo hepático derecho se encuentra en la fosa sagital derecha: la línea cava-vesícula biliar.
Los segmentos hepáticos [en total 8] son subunidades funcionales del hígado, cada una de las cuales es abastecida por una rama del conducto biliar, una rama de la vena porta y una rama segmentaria de la arteria hepática propia: ¡debido a este suministro propio, los segmentos hepáticos individuales pueden extirparse quirúrgicamente sin que la función de los segmentos adyacentes se vea afectada!

Lóbulo hepático izquierdo (Lobus sinister)

• Segmento I: lóbulo caudado*
• Segmento II: parte craneal del segmentum laterale
• Segmento III: parte caudal del segmentum laterale
• Segmento IV: lóbulo cuadrado
• Segmento IVa parte craneal
• Segmento IVb parte caudal

Lóbulo hepático derecho (Lobus dexter)

• Segmento V: parte caudal del segmentum anterius
• Segmento VI: parte caudal del segmentum posterius
• Segmento VII: parte craneal del segmentum posterius
• Segmento VIII: parte craneal del segmentum anterius

Ventral y a la derecha – lateralmente, la facies diaphragmatica convexa orientada hacia el diafragma y la facies visceralis parcialmente cóncava orientada hacia las vísceras están separadas por el margo inferior de borde afilado.
En la facies diaphragmatica, el lig. falciforme separa el lóbulo hepático derecho del izquierdo y los ligamenta triangularia, incluyendo el área nuda denominada zona libre de peritoneo, delimitan la cara anterior y superior de la posterior.
El margo inferior está marcado, justo a la derecha de la línea media, por una incisión (incisura) y el lig. teres hepatis. A 4 – 5 cm a la derecha de la línea media se encuentra otra muesca o fosa más plana, el lecho de la vesícula biliar (incisura vesicae biliaris).
En la cara posterior del hígado, en gran parte retroperitoneal, discurre aproximadamente en el centro la v. cava inferior en un surco ancho (sulcus v. cavae inferioris), dos dedos transversales a la izquierda de ella la fissura lig. venosi profundamente incisa con el lig. venosum (resto de la v. umbilical fetal).
En la facies visceralis, el surco de la vena cava y el lecho de la vesícula biliar forman un surco sagital y las fissurae lig. teretis et venosi forman una incisión sagital (fissurae sagittales dextra et sinistra). Surcos e incisiones forman con la porta hepatis transversal la figura de una H.
Este campo en forma de H separa el lóbulo hepático derecho del izquierdo e incluye el lóbulo cuadrado y el lóbulo caudado.
El lóbulo caudado tiene con el proceso caudado estrecho un puente de parénquima visible superficialmente situado entre la porta hepatis y la v. cava inferior hacia el lóbulo hepático derecho. Principalmente dirigido hacia abajo está el proceso papilar redondeado del lóbulo caudado, que es tanto más prominente cuanto más incide el lig. venosum.
El hígado tiene conexiones a través de bandas peritoneales con los órganos vecinos, estómago, duodeno, diafragma y con la pared abdominal anterior.
La facies diaphragmatica del hígado se caracteriza por una adhesión de gran superficie con el diafragma (area nuda o affixa), que está delimitada por el lig. coronarium.

El Lig. teres hepatis representa un resto de la V. umbilicalis. Asciende desde el ombligo y discurre por el borde del Lig. falciforme hasta el borde inferior del hígado y desde aquí por la cara inferior entre el Lobus quadratus y el Lobus sinister hasta la parte izquierda de la porta hepática. Aquí desemboca en la rama izquierda de la vena porta y se encuentra así frente al punto de inserción del Lig. venosum. En la zona del Lig. teres discurren las pequeñas Vv. paraumbilicales. Ocasionalmente se describe una V. umbilicalis no completamente obliterada, que en el marco de una hipertensión portal también puede actuar como anastomosis portocava. En casos muy raros existe una duplicación de la vena umbilical.

La banda resistente se extiende en la Fissura Lig. venosi en la facies visceral dorsal entre la rama izquierda de la vena porta y la V. hepatica sinistra inmediatamente en la desembocadura en la V. cava inferior. El Lig. venosum es el resto de tejido conectivo del Ductus venosus (Arantii).
El Lig. venosum puede en casos raros – al igual que la V. umbilicalis – permanecer abierto intrahepáticamente o también estar duplicado.
Ocasionalmente se adhiere la banda a ramas de la V. hepatica sinistra o a la bifurcación de las Vv. hepaticae media et sinistra, o bien a la V. hepatica media sola.

Pliegue de reflexión del peritoneo que discurre principalmente de forma horizontal, situado delante de la vena cava inferior, entre la cara inferior posterior y superior del diafragma y la superficie convexa del hígado.
Consiste en el Lig. falciforme, los Ligg. triangularia y el Lig. hepatorenale, que como duplicatura hepatorrenal está parcialmente adherido a la cápsula externa del riñón derecho.
El Lig. triangulare sinistrum se conecta dorsalmente en el extremo superior de la fisura para el Lig. venosum con el Omentum minus.

En el extremo izquierdo del lóbulo izquierdo se encuentra un cordón de tejido conjuntivo, el apéndice fibroso, que puede contener pequeños vasos aberrantes y conductos biliares.

Vena porta

• Las anomalías de la bifurcación de la vena porta afectan casi siempre al tronco principal derecho de la vena porta
• Trifurcación de la vena porta: falta el tronco principal derecho, en su lugar hay dos ramas para los segmentos dobles derechos V/VIII y VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, una de las ramas derechas también puede originarse en el tronco principal izquierdo de la vena porta (Fig.1b)
• Las variantes del sistema de la vena porta izquierda afectan raramente al tronco principal, sino casi siempre a la división: varias ramas pequeñas de la vena porta en lugar de dos ramas segmentarias IVa/IVb, ocasionalmente también una rama intermediaria adicional entre las ramas segmentarias II y III

Fig. 1a y 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = rama porta anterior derecha, RP = rama porta posterior derecha

 

Venas hepáticas

• Las variantes de las venas hepáticas son más frecuentes que las del sistema de la vena porta
• Las desviaciones de los sectores hepáticos descritos por Couinaud afectan especialmente a los territorios de las venas hepáticas derecha y media 

Arterias hepáticas

La arteria hepática común se origina en el tronco celíaco, en raros casos tiene su origen directamente de la aorta o de la arteria mesentérica superior. Tras dar la arteria gastroduodenal, la arteria hepática propia se divide en el hilio hepático en la arteria hepática derecha e izquierda. No es infrecuente encontrar ramificaciones extrahepáticas adicionales, como por ejemplo la arteria para el segmento IV, que suele originarse poco antes de la fisura umbilical de la arteria hepática izquierda.

Variantes

• Las desviaciones del tipo de distribución normal se encuentran en el 30 % de los casos
• las variantes anatómicas más frecuentes son una arteria hepática propia o accesoria de la A. mesentérica superior (Fig. 2a-b) o de la A. gástrica izquierda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente, ambas variantes están presentes conjuntamente (Fig. 2e)

Vías biliares

La porción extrahepática del conducto hepático izquierdo es de aproximadamente 3-5 cm de largo y se forma en la fisura umbilical a partir de la unión de los dos conductos de los segmentos II y III. Proximal a este punto de unión, suele incorporarse el conducto biliar del segmento IV.

El conducto hepático derecho es muy corto, de apenas 1 cm, y recibe a través de una rama anterior y posterior la bilis de los segmentos V, VI, VII y VIII. Ocasionalmente, el conducto hepático derecho también puede faltar.

Variantes

Conducto hepático izquierdo

• la variante más frecuente (aprox. 25 %) y clínicamente más relevante es una desembocadura común del conducto biliar del segmento IV con los conductos biliares de los segmentos II/III (Fig. 3a)
• en resecciones laterales izquierdas, donaciones de hígado vivo correspondientes y en el splitting hepático puede producirse fácilmente una alteración del drenaje biliar del segmento IV

Conducto hepático derecho

• ocasionalmente muy corto o ausente, de modo que el pedículo anterior y posterior para el segmento doble V/VIII o VI/VII se origina directamente del conducto hepático común (Fig. 3b); entonces falta una bifurcación hepática típica

Variantes de desembocadura

• Desembocadura del conducto biliar posterior directamente en el conducto cístico, hepático común o colédoco (Fig. 3c-d)

Fig. 3c-d: Variantes del conducto hepático derecho y de los conductos biliares anterior derecho (ra) y posterior (rp); conducto hepático izquierdo (dhs)

• Desembocadura del conducto biliar anterior y mucho más frecuentemente posterior derecho en el conducto hepático izquierdo (Fig. 3e-g)
• importante en hemihepatectomía izquierda: la sección accidental puede llevar a fugas biliares pronunciadas y colestasis segmentarias en el lóbulo hepático derecho

Fig. 3e-g: Variantes del conducto biliar anterior (ra) y posterior (pa) derecho ; conducto hepático izquierdo (dhs)