El trasplante de hígado de donante vivo (LDLT) es una alternativa importante y segura al trasplante de hígado convencional (LT). La seguridad de los donantes es y sigue siendo el principal problema, ya que un individuo sano se somete a una gran operación con riesgos. Las indicaciones para el LDLT no difieren fundamentalmente de las indicaciones establecidas para el LT. La incidencia de complicaciones postoperatorias después de la hepatectomía del donante oscila entre el 10 % y el 60 % y depende de la experiencia del centro de trasplantes. El riesgo de mortalidad postoperatoria es del 0,1 % para la resección de los segmentos laterales izquierdos y del 0,5 % para la hemihepatectomía derecha. Los resultados del LDLT son comparables a los del LT y, dependiendo de la indicación, incluso mejores.
Aunque hay avances significativos en el tratamiento de enfermedades hepáticas terminales en adultos, la tasa de mortalidad en la lista de espera a nivel mundial oscila entre el 10 y el 30 %. A pesar de la publicidad, los LT divididos y el trasplante de órganos marginales adecuados para su uso, el número de donantes postmortem ha disminuido continuamente a lo largo de los años. La escasez de órganos donados postmortem ha llevado al establecimiento de nuevas opciones quirúrgicas de trasplante como el trasplante de hígado de donante vivo (LDLT). El LDLT se realiza desde finales de la década de 1980 como opción adicional inicialmente para niños y más tarde también para adultos.
En 1989, Strong de Brisbane, Australia, realizó el primer LDLT exitoso en un niño japonés de 15 meses. El donante no tuvo problemas y el niño sobrevivió un año [3, 34]. En el mismo año, Nagasue en Japón inició el primer LDLT y Broelsch en Chicago, se realizaron más trasplantes en Kioto y en Matsumoto [3, 4]. En noviembre de 1993 se realizó el primer LDLT entre dos adultos [18].
Tanto para niños como para adultos, el LDLT es ahora una parte esencial del trasplante, especialmente en países donde la donación de órganos postmortem es extremadamente baja (p. ej., Asia, Japón) así como en regiones donde, debido al bajo número de donantes, un trasplante oportuno solo es posible para niños [25].
En contraste con el LT convencional, el LDLT tiene algunas ventajas para el receptor:
- selección estricta de donantes → alta calidad del injerto,
- tiempo de isquemia fría corto → daños de preservación mínimos,
- intervención electiva antes de que ocurran complicaciones hepáticas graves en el receptor.
El principal problema del LDLT es la seguridad del receptor.
Indicación para el LDLT
Las recomendaciones para un LDLT no difieren fundamentalmente de las indicaciones habituales para LT. En el área de Eurotransplant (ET), la distribución de los injertos se basa en la puntuación MELD ("Model of End stage Liver Disease"), que describe la gravedad de la enfermedad hepática y puede alcanzar hasta 40 puntos. La base de este sistema es el trabajo de Malinchoc et al. sobre el TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular) en insuficiencia hepática terminal [24]. Un paciente con una puntuación superior a 35 tiene una alta probabilidad de morir por fallo hepático en 3 meses. Con la puntuación MELD, ya no es decisiva la posición en la LE, sino la urgencia del trasplante, lo que ha reducido significativamente la mortalidad en la LE.
Sin embargo, los análisis de subgrupos mostraron para una parte de los pacientes una clara desventaja para recibir un órgano donante. Para restablecer la igualdad de oportunidades de los fallos MELD, se definieron criterios de excepción estándar (p. ej., infecciones recurrentes de las vías biliares), que se tienen en cuenta mediante puntos especiales al determinar la puntuación MELD individual [6]. Existen criterios específicos también para ciertas enfermedades como hepatopatías colestásicas, carcinoma hepatocelular (HCC) y enfermedades metabólicas, que pueden capturarse mediante la puntuación MELD.
Según el informe de Eurotransplant de 2013, más del 50 % de los LT se realizaron en pacientes con un MELD superior a 25, aunque estos pacientes solo representaban el 10 % de los pacientes en listas de espera (LE). Esto significa que el 90 % de los pacientes en LE tuvieron que ser atendidos con el 50 % restante de los injertos disponibles. Por esta razón, la tasa de mortalidad para pacientes adultos en la LE en ET en 2014 fue del 23 %.
En el LDLT, la seguridad del donante es primordial, lo que significa que el beneficio para el receptor debe justificar el riesgo para el donante. En Vancouver, Canadá, en 2005 se establecieron principios importantes para la donación de hígado en vivo [1]:
- Un LDLT solo debe realizarse si el riesgo del donante puede justificarse con el resultado esperado del trasplante (75 % de supervivencia a 5 años).
- La supervivencia del injerto y del receptor debe ser idéntica al resultado esperado después de un trasplante postmortem, y en el caso de un LDLT pediátrico, incluso superarlo.
- Excepto en protocolos de estudio asegurados, las indicaciones para LDLT deben corresponder a las de un trasplante postmortem.
- Es necesario realizar un análisis cuidadoso de riesgos y beneficios basado en la gravedad del fallo hepático, la calidad de vida y el tiempo de espera estimado antes de tomar una decisión por un LDLT.
En el área de ET y, por lo tanto, también en Alemania, el LDLT para adultos se realiza principalmente en pacientes estables con un MELD inferior a 25 con excelentes resultados [2, 32].
En pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular (criterios de Milán), el LT es una indicación aceptada con excelentes resultados a largo plazo. El LDLT es una buena opción para trasplantar al paciente a tiempo, ya que durante el tiempo de espera puede haber una progresión tumoral [23]. Un LDLT debe realizarse según las directrices de la Conferencia de Consenso de Zúrich (Clavien) y las directrices S3 alemanas solo si la probabilidad de supervivencia es superior a 5 años [9, 16]. Fuera de los criterios de Milán, el LDLT es problemático, ya que actualmente en el área de ET no es posible realizar un retrasplante del pool de donantes si el injerto falla después del LDLT [15].
El LDLT en fallo hepático agudo causa una alta carga psicológica para el donante potencial, especialmente debido a la alta presión temporal. Además, conduce a peores resultados que en indicaciones electivas. En una situación de emergencia como esta, es esencial transferir suficiente volumen hepático con una buena función del injerto. Tampoco deben ocurrir problemas técnicos o complicaciones [20, 22, 37].
En principio, un LDLT también es posible para un retrasplante. Sin embargo, los resultados con una supervivencia del paciente del 60 % después de un año son claramente inferiores al 90 % de un LDLT primario, por lo que el LDLT se reserva para casos excepcionales (7 - 23 %) [11, 36].
Selección y preparación del donante
Un buen resultado después del LDLT requiere (22, 27):
- un volumen de injerto suficiente para evitar un “small for size graft syndrome”,
- un buen drenaje venoso para evitar una congestión parenquimatosa,
- un flujo sanguíneo portal suficiente para una regeneración rápida del injerto,
- una anastomosis de vía biliar segura sin fugas y/o estenosis.
¿Quién puede ser donante?
Los donantes potenciales deben tener al menos 18 años, para donantes mayores es relevante la edad biológica. En donantes mayores, problemas médicos asintomáticos eventuales requieren atención especial, así como el hecho de una capacidad de regeneración reducida de su hígado. En la literatura, actualmente se indica la edad inferior a 55 años como límite superior [22].
Las relaciones entre donantes y receptores varían mucho en todo el mundo y dependen de estándares culturales y también políticos. Desde 1997, en Alemania existe una ley de trasplantes que establece que la extracción de un riñón, una parte de un hígado u otros órganos no regenerables solo está permitida para la transferencia a parientes de 1.º o 2.º grado, cónyuges, parejas registradas, prometidos u otras personas que estén manifiestamente en una conexión personal especial con el donante.
La donación en vivo requiere voluntariedad. Puede haber una coacción indirecta en [12, 27]:
- presión social por parte del receptor mismo o de un familiar,
- presión económica,
- urgencia aumentada,
- influencias culturales,
- factores psicopatológicos y
- en el consentimiento informado.
Por regla general, se recomienda una constelación de grupo sanguíneo idéntica o compatible. Desde 2003, sin embargo, un LDLT también es posible en incompatibilidad de grupo sanguíneo [22, 28].
La evaluación del donante sirve principalmente a la seguridad del donante, la garantía de un trasplante con mejor calidad de órgano es secundaria. La secuencia de las investigaciones de evaluación va de no/poco invasiva a invasiva con el objetivo de identificar o excluir a donantes potenciales lo antes posible. En este sentido, se han establecido varios protocolos de evaluación en múltiples pasos [27].
En cuanto a la idoneidad médica para la donación en vivo, los donantes deben estar sanos y libres de cualquier dolencia. En la mayoría de los centros, se excluyen donantes con hipertensión arterial, diabetes mellitus u otras enfermedades relevantes. Para un índice de masa corporal elevado como riesgo relevante para complicaciones postoperatorias, hasta ahora no existe evidencia segura.
En las pruebas de laboratorio, se centran en la función hepática y renal, un cribado de coagulopatías así como infecciones potenciales del donante. VIH, VHC o VHB (HBsAg+) se consideran contraindicaciones; una positividad de HBc-Ab, sin embargo, no es una contraindicación para un receptor con cirrosis por VHB.
La imagenología se realiza en dos etapas: primero evaluación básica mediante ultrasonido (grado de una eventual esteatosis), luego se realiza la imagen por cortes.
Los objetivos del diagnóstico por imagen son:
- volumetría,
- anatomía (arteria, vena porta, venas hepáticas y vías biliares),
- calidad del hígado,
- exclusión de tumores hepáticos,
- planificación de los límites de resección.
El volumen hepático puede calcularse de manera relativamente precisa (± 10 %) mediante TC o RM [235]. Idealmente, un adulto de 70 kg necesita un volumen hepático sano de 700 ml.
La compleja anatomía vascular del hígado con sus variantes vasculares requiere una imagenología adecuada. La angiografía por TC multicorte o la angiografía por RM permiten reconstrucciones correspondientes con alto valor informativo, por lo que una angiografía invasiva ya no es necesaria hoy en día [10, 21].
Las complicaciones de las vías biliares (fugas o estenosis) significan una morbilidad significativa a largo plazo con posibles daños tardíos [19, 26]. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de la anatomía biliar con identificación precisa de variantes de las vías biliares tanto en el donante como en el receptor es decisiva para la realización segura de la hepatectomía del donante así como de la reconstrucción de las vías biliares en el receptor.
Para simplificar y acelerar el procedimiento, se ofrecen procedimientos “todo en uno” como una TC multidetector y/o una RM multicorte, con los que se pueden capturar la calidad del parénquima, posibles lesiones, volumetría, angio- y colangiografía mediante un procedimiento.
En principio, también existe la posibilidad de una reconstrucción 3D del conjunto de datos de TC para facilitar la planificación operativa [231]. Esta nueva tecnología ofrece posibilidades como:
- reconstrucción 3D de la anatomía vascular con asignación correspondiente de territorios vasculares,
- reconstrucción 3D de las vías biliares,
- representación 3D y volumetría de segmentos individuales así como territorios,
- análisis de riesgo de dominancia de las venas hepáticas,
- la simulación virtual del plano de resección.
Una biopsia hepática es en la evaluación del donante para excluir una esteatosis así como hepatopatías desconocidas hasta ahora en la mayoría de los casos indispensable [17, 22, 27, 28, 30, 33]. La histología permite en conexión con la edad del donante, el tipo de donación y un volumen hepático remanente (RLV) seguro en el donante determinar [22]:
- edad del donante ≤ 35 años, sin esteatosis: 30 % RLV,
- edad del donante ≤ 35 años, 15 % esteatosis: 30 – 35 % RLV,
- edad del donante ≤ 35 años, 30 % esteatosis: 35 % RLV,
- edad del donante 35 - 55 años, ≤ 15 % esteatosis: > 30 RLV.
Un RLV de < 30 %, más del 30 % macroesteatosis y un IMC > 30 kg/m2 así como una edad superior a 55 (60) se consideran contraindicaciones absolutas [22].
La evaluación psicosomática de donantes potenciales se orienta en la estabilidad psicológica, verificación del consentimiento después de la información, la competencia para consentir y la exclusión de una coacción [12, 13].
Procedimiento operatorio
Posibles injertos requieren un procedimiento diferente en la resección:
- segmentos hepáticos laterales izquierdos (segmentos 2 + 3),
- lóbulo hepático izquierdo (segmentos 2–4),
- lóbulo hepático derecho (segmentos 5–8).
Mientras que para niños la extracción de los segmentos donantes 2 y 3 es suficiente, debido al volumen hepático para un receptor adulto debe resecarse ya sea el lóbulo hepático derecho o izquierdo. Para niños, la resección lateral izquierda es el procedimiento más frecuentemente realizado y estandarizado [36]. En adultos, la hemihepatectomía derecha o izquierda se discute de manera controvertida. La hemihepatectomía izquierda es claramente más segura para el donante y está asociada con una tasa de complicaciones menor [14, 29].
Frecuentemente, la donación de hígado en vivo también se realiza por laparoscopia [37].
Resultados
La tasa de función del injerto después del LDLT es comparable con el trasplante de un hígado completo de un donante con muerte cerebral y está fuertemente influenciada por la indicación. Los niños tienen con una tasa de supervivencia a 10 años de casi el 80 % resultados claramente mejores. En contraste, la morbilidad postoperatoria, especialmente en complicaciones de las vías biliares, y el número de retrasplantes son más altos que en trasplantes postmortem [39].
Morbilidad y mortalidad postoperatoria en el donante
El riesgo para el donante aumenta proporcionalmente a la masa del tejido extraído y abarca el riesgo operatorio general así como el riesgo de la hepatectomía. Hemorragias, fugas biliares, abscesos perihepáticos, infecciones de herida y estenosis biliares o vasculares tardías son complicaciones típicas. El principal problema es el fallo hepático en conexión con resecciones hepáticas mayores (60 – 70 %). La causa de un fallo hepático postoperatorio temprano es la insuficiencia del hígado remanente, que sin tratamiento adecuado es letal. Si ocurre un problema así en el donante, la única posibilidad de terapia sería un trasplante de hígado. Hasta ahora, cuatro donantes en todo el mundo han tenido que someterse finalmente a un trasplante de hígado (estado 2015) [5, 8]. El riesgo de mortalidad es mayor después de una resección derecha. Informes más recientes muestran que el riesgo en general es del 0,1 % para los segmentos laterales izquierdos y del 0,5 % para la hepatectomía derecha [1, 8, 29, 38].
Después de una donación de hígado en vivo, el hígado del donante se regenera en un período variable entre 7 días y 12 meses y alcanza en promedio el 89 % de su volumen original, mientras que la regeneración funcional avanza mucho más lentamente [28].