Anatomie - Tiroidectomía total por bocio nodular benigno bilateral.

Situado entre el borde anterior del M. sternocleidomastoideus, la mandíbula y la fosa yugular, el triángulo cervical anterior en la zona del hueso hioides incluye la musculatura supra- e infrahioidea, vasos, nervios y la glándula tiroides. Para la tiroidectomía, de los músculos infrahioideos son relevantes posiblemente el situado medialmente
• M. sternohyoideus (esternón → hueso hioides) y debajo de él el
• M. sternothyroideus (esternón → cartílago tiroides de la laringe) así como más lateralmente el
• M. omohyoideus (escápula → tendón intermedio → hueso hioides)
ya que cubren parcialmente la glándula tiroides y deben ser desplazados lateralmente de forma intraoperatoria.

Vasos sanguíneos
La A. carotis communis se divide en el borde superior del cartílago tiroides a la altura de su seno carotídeo (receptores para la presión arterial y quimiorreceptores para los gases sanguíneos) en sus ramas interna y externa y discurre previamente de forma inmediata lateral en la vaina carotídea junto a la tráquea y el esófago hacia craneal. Aquí toca como gran vaso los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo. Del seno sigmoide del cráneo surge la V. jugularis interna, que recoge la sangre del cráneo y el cuello, se dirige hacia caudal uniéndose primero a la A. carotis interna en la vagina carotica, luego discurre más lateralmente y envuelve lateralmente la A. carotis communis así como el N. vagus (X).

Nervios
Además del N. vagus y su rama superior hacia la laringe (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior así como mucosa de la mitad superior de la laringe) se encuentra en la zona de la glándula tiroides lateralmente, descendiendo desde arriba, la ansa cervicalis profunda (radix superior e inferior, de C1-C3) para la inervación de los tres músculos mencionados del triángulo cervical anterior y el N. transversus colli (de C2/3, inervación cutánea, platisma).

Capas fasciales
En el triángulo cervical anterior se encuentran bajo la piel varias capas fasciales (todas pertenecientes a la fascia cervicalis), que presentan ciertas particularidades:
• La lámina superficial superficial envuelve todas las estructuras cervicales excepto el platisma y envuelve por separado el M. sternocleidomastoideus y dorsalmente el M. trapezius (N. accessorius XI),
• la lámina media pretraqueal envuelve la musculatura infrahioidea, y la
• lámina profunda prevertebral discurre entre el esófago y la columna vertebral fuera del área operatoria.

La glándula tiroides/paratiroides y la tráquea poseen al igual que el haz vasculonervioso lateral (A. carotis, V. jugularis interna y N. vagus), además, sus propias fascias orgánicas. Por la disposición de las fascias cervicales surgen compartimentos envueltos por ellas y espacios intermedios (espacios), que se extienden hasta el mediastino y representan vías potenciales de infección.

La tiroides impar (Glandula thyreoidea) pertenece, al igual que las 4 paratiroides (Glandulae parathyroideae), a los órganos endocrinos, se encuentra en la región anterior del cuello caudal y lateral al cartílago tiroides y está compuesta por un lóbulo izquierdo y derecho, así como un istmo que conecta ambos lóbulos. Los lóbulos cubren las anillas superiores laterales de la tráquea, así como el cartílago cricoides y tiroides desde delante, el istmo se encuentra en el medio a la altura de la 2./3. anilla traqueal. El órgano posee una envoltura fibrosa propia (Capsula fibrosa) y está cubierto ventrolateralmente por la musculatura infrahioidea (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus y M. omohyoideus) así como por la lámina pretraqueal. Debido a su desarrollo embrionario y su descenso (a través del conducto tirogloso) desde la base de la lengua (Foramen caecum) hasta su localización posterior descrita, pueden permanecer quistes o conductos hasta el Foramen caecum, al igual que porciones glandulares funcionales (p. ej., como Lobus pyramidalis) en este trayecto.

Irrigación sanguínea
Arterias de la A. carotis externa (→ A. thyreoidea superior) y de la A. subclavia a través del truncus thyrocervicalis (→ A. thyreoidea inferior) irrigan con ramas anteriores y laterales/posteriores más pequeñas la tiroides. De manera inconstante, pero digna de atención, llega directamente desde el arco aórtico o el truncus brachiocephalicus desde abajo la A. thyreoidea ima a la glándula. El drenaje sanguíneo, que en este órgano endocrino tiene importancia sistémica, discurre a través de vasos con nombres similares (V. thyreoidea superior y media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

Vasos linfáticos y nervios
El drenaje linfático de la tiroides se realiza paratraqueal, así como a los ganglios linfáticos cervicales profundos. Se debe prestar especial atención intraoperatoria al N. laryngeus recurrens (del N. vagus: a la derecha rodeando la A. subclavia, a la izquierda rodeando el arco aórtico). Asciende en el surco entre la tráquea y el esófago cranealmente hacia la laringe, para inervar allí, además de la inervación sensitiva de la mucosa de la mitad inferior de la laringe, todos los músculos laríngeos excepto el M. cricothyroideus anterior („Antikus“).

Las 4 paratiroides (Gld. parathyroideae) son pequeñas glándulas ovales en la superficie posterior de los lóbulos tiroides, que son irrigadas por la A. thyreoidea inferior.

En la tiroidectomía existe, debido a la estrecha proximidad espacial, el riesgo de lesionar estructuras como el N. laryngeus recurrens y las glándulas paratiroideas en la parte posterior del órgano, pero también porciones del tronco simpático o vasos y nervios en las proximidades de la A. carotis communis.

Las glándulas paratiroides pareadas, del tamaño de una lenteja, se encuentran entre la cápsula fibrosa y la cápsula externa en la superficie posterior de ambos lóbulos tiroideos, ocasionalmente también están incrustadas en el tejido tiroideo. Las glándulas paratiroides superiores se encuentran generalmente a la altura del borde inferior del cartílago cricoides, las inferiores a la altura del 3.º – 4.º cartílago traqueal.

El número y la ubicación de los corpúsculos epiteliales varían considerablemente, en el 95 % de los casos hay 4 o más. Se pueden encontrar por encima y por debajo de la tiroides en el tejido conjuntivo del cuello. Se producen desplazamientos hacia craneal hasta la altura del hueso hioides y hacia caudal hasta el mediastino superior.

La A. thyreoidea inferior es en más del 80 % el vaso sanguíneo que abastece a las glándulas paratiroides. El resto se abastece a través de la A. thyreoidea superior, así como de ramas que surgen de las anastomosis entre las dos arterias tiroideas.

La función de la glándula paratiroides consiste principalmente en la formación y secreción de parathormona (PTH), un polipéptido compuesto por 76 aminoácidos.

La parathormona regula el metabolismo del calcio mediante el aumento de la reabsorción renal en el túbulo distal. La liberación de PTH se determina principalmente por el nivel de calcio sérico. La hidroxilación de 25-colecalciferol en 1,25-dihidroxicolecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D3, que tiene lugar en el riñón, está controlada por PTH y regula la absorción intestinal de calcio y fosfato.

La mayor parte del calcio sérico está unida a la albúmina (80 %), pero solo la fracción libre, el calcio ionizado, es de importancia fisiológica. La unión del calcio a la albúmina depende del pH y se ve reforzada por la alcalosis.

PTH tiene un influencia directa en los niveles séricos de fosfato y magnesio a través del control del metabolismo del calcio en el hueso.