Colecistectomía, abierta

La vía de acceso preferida es la laparotomía transversa del abdomen superior derecha. Este corte puede extenderse arbitrariamente hacia la izquierda. Antes de que la operación laparoscópica pudiera imponerse, se recomendaba tradicionalmente el corte en el margen del arco costal derecho (según Kocher) (véase la imagen arriba).
Después de seccionar la piel, el tejido adiposo subcutáneo se secciona de manera afilada hasta la hoja anterior de la vaina del recto. Luego se abre la fascia y el recto abdominal se secciona transversalmente con diatermia. Mediante el uso de una ranura de Kocher, que se empuja de manera roma debajo del músculo, se pueden evitar lesiones térmicas en estructuras dorsales. En la parte lateral del corte, se seccionan el M. obliquus externus, internus y el M. transversus abdominis. La vaina posterior del recto / fascia transversalis que queda expuesta se abre cuidadosamente junto con el peritoneo, preservando las estructuras intraabdominales.

Nota:

Los cortes pararectales son obsoletos.
La longitud del corte siempre se determina según las circunstancias individuales.
Nunca cortar directamente en el arco costal, ya que en este caso no hay suficiente tejido disponible para el cierre de la herida.
En caso de hígado agrandado, el corte también puede realizarse de manera claramente más caudal.

Tras la exploración del abdomen, especialmente en el área del triángulo de Calot, si es necesario, liberación de adherencias de la vesícula biliar, generalmente con el colon transverso y el duodeno.
Luego, tensión de la vesícula biliar con la pinza para órganos. Si la vesícula biliar está demasiado llena, puede ser necesario una punción previa. Incisión de la serosa en el fundus cerca del hígado con tijeras normales, bisturí, diatermia o tijeras bipolares. Según la experiencia, se debe preferir el procedimiento térmico aquí, ya que reduce significativamente la tendencia al sangrado (en el procedimiento anterógrado, la vesícula biliar permanece inicialmente irrigada, el suministro de sangre - ligadura de la arteria cística – se interrumpe solo al final). Luego, se aumenta cuidadosamente la tracción sobre la vesícula biliar, lo que hace que aparezca la capa casi libre de vasos entre la vesícula biliar y el hígado. De este modo, la vesícula biliar puede movilizarse del lecho hepático con la transección simultánea de la serosa. En este caso, se debe prestar atención a los conductos biliares accesorios pequeños, que ocasionalmente van directamente desde el hígado a la base de la vesícula y deben ligarse por separado.

Nota: 

Hoy en día, en la cirugía abierta de la vesícula biliar se prefiere la colecistectomía anterógrada, la preparación desde el fundus hacia el lig. hepatoduodenal. Esto se debe principalmente a que este tipo de preparación ofrece ventajas en anatomía poco clara y estructuras inicialmente no identificables en el área del triángulo de Calot, siempre y cuando se mueva estrictamente a lo largo de la pared de la vesícula biliar. Desventaja: La tendencia al sangrado es mayor, ya que la arteria aún no está ligada.

Representar la Arteria cystica en el triángulo de Calot (conducto biliar – superficie inferior del hígado – cuello de la vesícula biliar). Seccionamiento con ayuda de pinzas Overholt. Ligadura simple con material reabsorbible p.ej. Vicryl 2-0.

Nota: 

La Arteria cystica surge mayoritariamente del Ramus dexter de la Arteria hepatica propria. Aquí hay relativamente muchas variantes anatómicas, de modo que puede producirse una ligadura accidental del Ramus dexter. Por este motivo, la Arteria cystica debe identificarse absolutamente directamente en la vesícula biliar y, en caso de duda, debe seguirse hacia el centro hasta que la anatomía sea inequívoca.