Perioperatives Management - Colecistectomía, abierta

Nota: La colecistectomía laparoscópica se considera el estándar de oro! Por lo tanto, siempre debe haber razones especiales para un procedimiento abierto.

Indicaciones generales

• Colelitiasis sintomática
• Coledocolitiasis con o sin pancreatitis biliar
• Colecistitis
• Empiema de la vesícula biliar y gangrena
• Obstrucción del conducto cístico
• Tumores benignos y malignos de la vesícula biliar
• Síndrome de Mirizzi
• Excretor crónico de Salmonella

Indicaciones especiales

• Operaciones previas extensas en el abdomen superior
• Relaciones anatómicas poco claras
• Abscesos y empiemas mayores
• Pacientes que, debido a su condición, no toleran un capnoperitoneo
• Coledocolitiasis que no es tratable endoscópicamente
• Malignidad confirmada

La comorbilidad grave no es motivo para no operar en caso de indicación vital.

• Anamnesis: Dolores cólicos(> 15 minutos) en el cuadrante superior derecho/epigastrio, ictericia y fiebre pertenecen a los síntomas guía de enfermedades de la vesícula biliar y de los conductos biliares.
• Examen clínico: Los síntomas típicos de una colecistitis aguda son dolores en el cuadrante superior derecho, signo de Murphy (dolor circunscrito sobre la vesícula biliar con presión directa), valores elevados de inflamación y fiebre.
• Laboratorio: hemograma pequeño, PCR, transaminasas, bilirrubina, amilasa, lipasa, en caso de sospecha de malignidad posiblemente marcador tumoral CA 19-9, antes de la OP posiblemente coagulación, electrolitos, creatinina.
• Ecografía abdominal: Detección de cálculos, engrosamiento de la pared o estratificación triple de la pared de la vesícula biliar, así como signo de Murphy sonográfico-palpatorio en colecistitis aguda.
• En ausencia de indicios de coledocolitiasis (clínica, laboratorio y ecografía) se puede prescindir de más imágenes.
• Una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) solo debe realizarse con intención terapéutica. En caso de duda, preceder con una endosonografía o MRCP.
• La endosonografía presenta la mayor sensibilidad para la detección de cálculos en el DHC.
• TC, MRCP/IRM en hallazgos ecográficos poco claros o sospecha de tumor.
• Coledocoscopía solo en preguntas específicas, sospecha de malignidad o hallazgos poco claros, especialmente para aclarar patologías de los conductos biliares.
• Gastroscopia, si la clínica no es clara y los síntomas también podrían provenir del estómago.

• En colecistitis aguda o coledocolitiasis: terapia antibiótica perioperatoria
• En colecistectomía electiva: Suspensión de metformina, cambio de Marcumar a heparina de bajo peso molecular
• En caso contrario, profilaxis antibiótica perioperatoria de dosis única opcional

General: 

Trombosis, embolia, neumonía, formación de queloides, hernias cicatriciales, lesión de nervios cutáneos, intolerancia a medicamentos, infección de herida, hemorragia postoperatoria, formación de hematoma, seroma

Específicamente: 

Lesión de órganos abdominales como intestino grueso y delgado, estómago, hígado
Lesión o sección de las vías biliares excretoras con sus consecuencias en parte significativas
Posible cambio de por vida en hábitos alimenticios y de evacuación
Fístulas biliares
Pancreatitis

Nota: 

Las lesiones de las vías biliares son complicaciones con morbilidad y mortalidad significativas.

Anestesia por intubación

• Piernas a lo largo sobre la mesa
• Hiperlordosis con el tronco ligeramente elevado
• Los brazos pueden posicionarse de forma variable extendidos o adosados. En el lado izquierdo se recomienda la adosación, ya que desde aquí posiblemente se inserte el intensificador de imagen.

• Cirujano derecha, asistente izquierda lado del paciente ( en la colecistectomía abierta es un 2. asistente por regla general muy útil )
• Enfermería de quirófano con mesa de instrumentos hacia los pies
• En caso necesario intensificador de imagen con pantalla a la izquierda del paciente

• Juego estándar de laparotomía con retractores hepáticos largos, anchos y estrechos
• Diatermia, muy útil es una tijera bipolar
• Separador abdominal

Analgesia postoperatoria:

Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede realizar un aumento con analgésicos que contengan opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la guía actual: Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico:

• La sonda gástrica eventual se retira al final de la operación
• Control de laboratorio con los siguientes parámetros en el 1-2 día postop.: hemograma pequeño, CRP, transaminasas, bilirrubina, amilasa y lipasa. En caso de anomalías, diagnóstico adicional como ecografía, RM, TC o CPRE.
• Monitoreo de la calidad y cantidad de la secreción del drenaje. Generalmente remoción en el 2.º o 3.º día postoperatorio. En caso de anomalías, diagnóstico adicional, véase arriba.
• Siempre que no se haya utilizado material de sutura no reabsorbible, la remoción de suturas se realiza en el 10.º-12.º día postoperatorio.

Profilaxis de trombosis: 

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30min de duración) además de medidas físicas se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, en caso necesario adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa. 
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE).

Movilización: inmediata

Fisioterapia: en caso necesario ejercicios respiratorios para profilaxis de neumonía

Progresión de la dieta: inmediata

Regulación del tránsito intestinal: en caso necesario laxantes a partir del 2.º día

Incapacidad laboral: 2-4 semanas

Nota: En caso de evolución desviada se debe forzar inmediatamente una aclaración de la causa con todos los medios!