Lesiones hepáticas quísticas
Las lesiones hepáticas quísticas son un grupo heterogéneo de alteraciones que a menudo se descubren de manera incidental. Con el aumento de las imágenes por otros motivos, aumenta el número de quistes hepáticos descubiertos por casualidad. Informes anteriores de laparotomías describían una frecuencia del 0,2–1 %, mientras que estudios más recientes de ecografía y TC indican tasas del 2,5–18 % [4-7].
La mayoría de los quistes son inofensivos, sin embargo, es crucial distinguir los quistes con potencial maligno o infeccioso, como cistadenomas/carcinomas biliares, quistes de colédoco o quistes de equinococo. Ciertas constelaciones de riesgo en la ecografía (septos, extensiones/fenestraciones, calcificaciones, engrosamiento de la pared o nódulos, patrón interno irregular, quistes hija) requieren una evaluación adicional [8]. Además, los quistes grandes o múltiples pueden causar molestias y deben tratarse en ese caso.
Quistes hepáticos simples
Los quistes hepáticos simples se definen como estructuras de pared delgada, revestidas por epitelio cúbico de los conductos biliares y llenas de líquido (4). Surgen de un desarrollo defectuoso de los conductos biliares, pero no están conectados con el sistema biliar [9-10]. Pueden aparecer de forma individual o múltiple y a veces se encuentran junto con otras masas ocupantes de espacio.
La mayoría son asintomáticos y se descubren por casualidad. Ocurren con más frecuencia en mujeres, aumentan con la edad [10], pero no tienen relación con la píldora o el embarazo. Solo los quistes muy grandes suelen causar molestias.
No existe indicación para el tratamiento o el seguimiento de quistes hepáticos simples – independientemente de su tamaño –, siempre que no aparezcan síntomas o no haya características de riesgo características.
Los síntomas surgen solo con el crecimiento, la rotura o la presión sobre órganos vecinos → dolor abdominal, sensación de plenitud, dificultad para respirar, hinchazón de las piernas por compresión de la vena cava.
Características de riesgo específicas en la ecografía (p. ej., septos, fenestraciones, calcificaciones, engrosamiento de la pared o nódulos, estructura interna no uniforme o presencia de quistes hija) requieren un diagnóstico adicional mediante TC o RM.
Diagnóstico
La ecografía con contraste representa el estándar de oro en el diagnóstico de alteraciones hepáticas benignas.
La tomografía computarizada y la RM con medio de contraste específico pueden aumentar aún más la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de alteraciones hepáticas en combinación con el examen ecográfico.
Con una sensibilidad de >95% y una especificidad de >80%, la ecografía con contraste („contrast-enhanced ultrasound“, CEUS) es una herramienta muy buena para la detección y discriminación de lesiones hepáticas. Críticos en la aplicación del CEUS son sobre todo 3 cosas. El examen ecográfico con contraste depende mucho más del examinador que los métodos de imagen seccional clásicos.
A diferencia de la ecografía y la tomografía computarizada, la resonancia magnética permite en principio una afirmación sobre alteraciones hepáticas también sin medio de contraste. Sin embargo, el uso de medios de contraste hepato-específicos (que se excretan principalmente por vía biliar) es de gran relevancia diagnóstica y ofrece información adicional esencial [3].
Al igual que en la ecografía con contraste, para la diferenciación por imagen de las lesiones hepáticas sirve el comportamiento del medio de contraste a lo largo del tiempo. Por lo tanto, en el diagnóstico por TC también es indispensable el uso de un medio de contraste adecuado para esta cuestión. En al menos 3, mejor 4 fases de contraste (nativa, arterial, portal venosa, venosa) se pueden asignar la mayoría de las lesiones hepáticas con una sensibilidad y especificidad muy altas [3].
Los quistes hepáticos simples pueden diagnosticarse ya mediante un examen ecográfico convencional con una sensibilidad y especificidad del 90% [11].
Los quistes hepáticos simples aparecen en la imagen ecográfica por lo general uniformemente anecoicos (es decir, completamente negros, sin ecos internos), muestran una buena transmisión del sonido (refuerzo del sonido detrás del quiste) y tienen bordes lisos y bien delimitados.
En la TC, los quistes simples no muestran estructura interna, son hipodensos con una densidad de líquido por debajo de 20 unidades Hounsfield y no presentan captación de medio de contraste.
En la RM, los quistes simples aparecen con señal baja en imágenes ponderadas en T1 y con señal alta en imágenes ponderadas en T2, también sin enriquecimiento de medio de contraste.
Marcadores tumorales como CA 19-9 pueden estar elevados en hasta el 50 % de estos pacientes y pacientes por secreción del epitelio quístico biliar en el líquido quístico o en la sangre. Un hallazgo que no necesariamente está relacionado con una enfermedad maligna [11]. CA 19-9 no es adecuado para distinguir entre quistes simples/PLD (enfermedad hepática poliquística) y neoplasias quísticas mucinosas [17,18].
Diagnósticos diferenciales
Los quistes hepáticos con características de riesgo específicas en la ecografía (p. ej., septos, fenestraciones, calcificaciones, engrosamiento de la pared o nódulos, estructura interna no uniforme o presencia de quistes hija) requieren un diagnóstico adicional mediante TC o RM.
A diferenciar de los quistes parenquimatosos „no complicados“ son otras formaciones quísticas:
- Síndrome de Caroli (dilatación quística segmentaria congénita de los conductos biliares intrahepáticos)
- hamartomas biliares (complejos de Von Meyenburg)
- enfermedad hepática poliquística congénita (PCLD)
- Quiste postraumático o hemorrágico (ecos internos, fenómenos de capas)
- Lesiones quísticas infecciosas
- Absceso hepático (ecos internos, pared irregular)
- Quistes de Echinococcus (quistes hija, calcificaciones de la pared)
- tumores malignos que impresionan quísticos como p. ej.
- Metástasis de un carcinoma ovárico
- Cistadenocarcinoma hepático (septos, nódulos, captación de medio de contraste) [2]
Terapia
El tratamiento de quistes hepáticos sintomáticos tiene como objetivo aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida reduciendo el volumen del quiste.
Para la terapia están disponibles dos procedimientos:
- Aspiración percutánea con esclerosis (obliteración)
- Descompresión laparoscópica de quistes hepáticos
En la aspiración con esclerosis, se aspira el líquido del quiste hepático y posteriormente se expone la pared interna del quiste a un agente esclerosante (obliterante) durante un tiempo limitado.
Nota: La aspiración sola no es suficiente, ya que casi siempre ocurre una recidiva.
La esclerosis conduce inicialmente con frecuencia a una acumulación temporal renovada de líquido, pero posteriormente provoca en la mayoría de los pacientes y pacientes una reducción continua del volumen del quiste.
En la descompresión quística laparoscópica, se expone el hígado en el marco de una operación mínimamente invasiva. En ella, se punza y vacía el quiste, posteriormente se reseca (extirpa) la pared del quiste situada fuera del hígado.
No hay estudios controlados aleatorizados fiables (ECA) ni datos a largo plazo que comparen estos procedimientos entre sí para determinar la mejor forma de tratamiento. Aunque ambos métodos son eficaces, el tratamiento quirúrgico presenta la tasa de recidiva más baja y permite además un examen histológico del quiste [8,13-15].
Por lo tanto, la decisión terapéutica debe orientarse a elegir el procedimiento menos invasivo que al mismo tiempo logre el mejor resultado de tratamiento posible.
Los controles posteriores no son necesarios mientras no aparezcan molestias.
Enfermedad hepática poliquística (PLD)
La rara enfermedad hepática poliquística congénita a menudo está asociada con una enfermedad poliquística de los riñones y otros órganos. En la edad adulta conduce a una hepatomegalia nodular progresiva (a veces masivamente desarrollada). Sin embargo, la función hepática está extraordinariamente bien preservada y solo raramente se desarrolla una hipertensión portal.
Pacientes seleccionados con una hepatomegalia masiva debido a una enfermedad hepática poliquística (PLD) pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica.
Una resección hepática puede realizarse con una morbilidad y mortalidad aceptables y suele conducir a una mejora rápida y duradera de los síntomas con preservación simultánea de la función hepática.
La fenestración de quistes y el trasplante hepático son efectivos en pacientes seleccionados, pero no son aplicables de manera general en la misma medida [19-21].