Perioperatives Management - Hemihepatectomía derecha

Los procedimientos de resección en la cirugía hepática se realizan para enfermedades muy diferentes. En primer plano están los malignomas hepáticos, seguidos de tumores benignos, algunas enfermedades no tumorales, así como la donación de hígado en vida.

La hemihepatectomía es una llamada resección mayor, definida como la resección de al menos cuatro segmentos hepáticos.

Indicaciones frecuentes para una resección hepática

1. Malignomas

1.1 Primarios

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular (CCC)
• Cistadenocarcinoma

1.2 Metástasis

1.3 Invasión tumoral directa

2. Enfermedades benignas

2.1 Tumores hepáticos

• Adenoma (subtipo mutado en ß-catenina; paciente masculino)
• Hiperplasia nodular focal (en caso de incertidumbre diagnóstica o complicaciones por crecimiento desplazante)
• Hemangioma (en compresión de vasos (síndrome similar a Budd-Chiari) y conductos biliares; síndrome de Kasabach-Merritt)
• Cistadenoma

La terapia quirúrgica de los tumores hepáticos benignos requiere un alto grado de indicación crítica y resulta de:

• Incertidumbre diagnóstica a pesar de un diagnóstico exhaustivo
• Sintomatología clínica, p. ej. dolor abdominal superior, náuseas o colestasis debida al tamaño del tumor, fenómenos de compresión o crecimiento significativo
• Riesgo de rotura y hemorragia en el adenoma con tamaño > 5 cm
• Riesgo de degeneración en el adenoma hepatocelular (subtipo mutado en ß-catenina, paciente masculino)

2.2 Enfermedades no tumorales

• Quistes hepáticos/degeneración hepática poliquística (en progresión rápida y síntomas clínicos como sensación de presión, dolor, disnea o infección)
• Quistes hepáticos parasitarios (equinococos)
• Cálculos intrahepáticos/síndrome de Caroli
• Abscesos hepáticos recurrentes
• Trauma hepático

3.0 Donación de hígado en vida

En la indicación para la resección hepática deben considerarse aspectos oncológicos y técnico-operativos. Un requisito previo es el conocimiento preciso de la anatomía funcional y segmentaria del hígado, así como de sus vasos y sus variantes de ramificación.

Aspectos oncológicos

El objetivo de la terapia operativa de los malignomas hepáticos es la resección R0, es decir, la resección tumoral completa macro y microscópicamente. Solo en metástasis hepáticas neuroendocrinas sintomáticas puede estar indicada también una resección R2, ya que un debulking de más del 90 % de la masa tumoral conduce a la ausencia de síntomas («cirugía citorreductora»).

Aspectos funcionales

La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación del riesgo tiene por tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas. La aparición de una insuficiencia hepática postoperatoria correlaciona con:

• Tamaño y calidad del tejido hepático restante (cirrosis, esteatosis, fibrosis)
• Presencia de colestasis o colangitis
• Alcance del trauma operatorio (tamaño de la superficie de resección, pérdida de sangre, duración de una eventual oclusión del hilio)
• Enfermedades previas (toma de medicamentos)
• Complicaciones postoperatorias (fugas biliares, infecciones, etc.)

Si el hígado no está dañado previamente y presenta una función de síntesis y excreción normal, aproximadamente el 25-30 % del volumen hepático funcional se considera como valor orientativo para el parénquima hepático que debe dejarse como mínimo en una resección. Un requisito previo para ello es, sin embargo, un suministro sanguíneo arterial y venoso portal impecable, así como un drenaje venoso hepático y biliar sin obstáculos del tejido hepático restante.

En caso de hígado dañado previamente, deben aplicarse valores correspondingly más altos.  Particularmente difícil es la evaluación de la reserva funcional de un hígado cirrótico (véase más abajo).

Si es probable que se infrinjan estos valores mediante la resección planificada, debe evaluarse la posibilidad de un preacondicionamiento (inducción de hipertrofia preoperatoria).

Técnicas de aumento:

• PVE/PVL (embolización/ligadura de la vena porta): Embolización selectiva unilateral de una rama de la vena porta (de la mitad hepática que se resecará posteriormente), para lograr una atrofia ipsilateral y una hipertrofia contralateral del tejido hepático.
• Concepto de «in-situ-split»/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): Tratamiento de inducción en dos pasos operatorios. En el primer paso, se liga la rama derecha de la vena porta con desvascularización portal simultánea del segmento 4 y se divide el hígado a lo largo del ligamento falciforme. Los segmentos 4 a 8 completamente desvascularizados portalmente permanecen arterialmente perfundidos in situ. De este modo, el lóbulo hepático lateral izquierdo crece muy rápidamente y alcanza la capacidad de asumir solo la función orgánica. En el segundo paso operatorio, generalmente dentro de 2 semanas, se realiza la hemihepatectomía derecha extendida.
• Resección en dos o más tiempos. Primero resección atípica de todos los tumores del hígado restante posterior. Después de la hipertrofia de este lóbulo, se extirpan los tumores restantes en una segunda operación.

Otras alternativas son una

• Combinación con procedimientos ablativos (p. ej. RFA = ablación por radiofrecuencia)
• Resección quirúrgica secundaria después de quimioterapia neoadyuvante (actualmente solo en metástasis colorrectales).

En el ejemplo mostramos el caso de un carcinoma colangiocelular intrahepático (iCCC), el segundo tumor hepático primario más frecuente del mundo occidental.

La indicación para la resección hepática en el iCCC existe en el hallazgo técnicamente resecable después de excluir metástasis a distancia.

Cirrosis hepática:

• La evaluación de la reserva funcional de un hígado cirrótico es difícil. Además del estado general físico y del Child-Pugh-Score es decisiva la gravedad de la hipertensión portal. Los parámetros más importantes para una función hepática postoperatoria suficiente son un bilirrubina en valores normales y un gradiente de presión venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores del grado de hipertensión portal son el tamaño del bazo, la presencia de varices esofágicas y el recuento de plaquetas (Cave: < 100.000/μl).
• En caso de cirrosis hepática, el alcance de la resección está por tanto limitado (excisiones en cuña, mono- o bisegmentectomías). Solo en el estadio Child-A sin hipertensión portal puede ser posible en casos individuales también una hemihepatectomía. Una cirrosis Child-C representa una contraindicación para la resección hepática. 
• Existe un riesgo claramente aumentado en hipertensión portal debido a una preparación complicada y riesgosa en el hilio hepático.
• El trasplante hepático se considera desde el punto de vista oncológico dentro de límites definidos (entre otros, criterios de Milán) como la terapia de elección para el CHC en el hígado cirrótico, ya que no solo se trata el CHC sino también la enfermedad hepática subyacente. Existen tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 70% y superiores.  En principio, antes del trasplante deben excluirse una invasión macrovascular, metástasis linfáticas y a distancia.
• Sin embargo, teniendo en cuenta la escasez de órganos en Alemania y los resultados operatorios mejorados de la cirugía hepática también en el hígado cirrótico con función hepática suficiente, la resección parcial hepática se considera una alternativa legítima.

Inoperabilidad general del paciente como consecuencia de enfermedades subyacentes. Insuficiencia cardíaca pronunciada, función renal y/o pulmonar restringida se consideran contraindicaciones para resecciones hepáticas mayores.

Afectación difusa también del lóbulo hepático izquierdo

Infiltración en el diafragma o en el ligamento hepatoduodenal

Infiltración en la vena cava o en la estrella de las venas hepáticas

Otras metástasis distantes (excepto metástasis pulmonares resecables)

Primario no controlado 

En HCC con carga tumoral pequeña en cirrosis hepática, el trasplante de hígado se considera el medio de elección, pero se relativiza por la falta de disponibilidad de órganos.

Restricción de la función hepática con función residual insuficiente, cirrosis Child-B/C

Volumen hepático residual insuficiente (< 30%)

• La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación de riesgos tiene por lo tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas.
• En tumores de Klatskin se debe aspirar a un volumen hepático residual del 40%, ya que el hígado está previamente dañado por la colestasis.
• Evaluación de un condicionamiento de hipertrofia en el lado a conservar. Una hipertrofia correspondiente se puede esperar según el método después de  12 días hasta 5 semanas, pero en un hígado colestásico o cirrótico puede tardar considerablemente más. 

Para las lesiones ocupantes de espacio en el hígado, la detección temprana de malignidad mediante diagnóstico por imágenes y confirmación histológica mediante biopsia es el requisito para una terapia curativa.

Una primera evaluación se obtiene a través de la anamnesis: dolores, sintomatología B, enfermedades malignas previas, anamnesis de viajes, anticonceptivos orales, abuso de alcohol, abuso de drogas, hepatitis viral, síndrome metabólico, cirrosis hepática. Los factores de riesgo para un malignoma son la cirrosis hepática, la infección crónica por virus de hepatitis B o C, anamnesis tumoral.

Examen clínico y

análisis de laboratorio:

Parámetros importantes de la función hepática son la coagulación, la colinesterasa (CHE) y los parámetros de colestasis. La capacidad metabólica se puede evaluar además mediante mediciones de la función hepática: prueba de excreción de verde de indocianina (ICG); prueba de aliento con 13C-metacetina, llamada LiMAx (Liver Maximum Capacity Test); una prueba de función hepática segmentaria es la centelleografía hepatobiliar (HBS).

Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína; CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9); CEA

Abscesos hepáticos: fiebre, hemocultivos positivos, anamnesis de viajes

Enfermedades parasitarias, p. ej., equinococosis → serología

Ecografía: La ecografía transabdominal constituye la base del diagnóstico por imágenes primario (=cribado). La evaluación de lesiones focales hepáticas con la ecografía en modo B nativa y la ecografía dúplex codificada por color permite una clasificación segura en hasta el 60 % de los casos (p. ej., quistes, hemangiomas típicos, alteraciones focales de la distribución de grasa).

La ecografía intraoperatoria forma parte del estándar de toda resección hepática. A menudo se detectan focos adicionales o, mediante la evaluación de la arquitectura vascular y, sobre todo, de la dinámica del medio de contraste en el tejido, es posible a menudo una clasificación diagnóstica diferencial de las lesiones.

Para la evaluación adicional de una lesión ocupante de espacio en el hígado, es necesario un examen dinámico con evaluación del comportamiento del medio de contraste en las diferentes fases de perfusión del hígado.

CEUS (ecografía con contraste): Mediante la evaluación de la arquitectura vascular y, sobre todo, de la dinámica del medio de contraste en el tejido, es posible a menudo una clasificación diagnóstica diferencial de las lesiones. La ecografía con contraste representa el estándar de oro en el diagnóstico de alteraciones hepáticas benignas. Con la ecografía asistida por contraste, se logra la representación de la perfusión hepática en «tiempo real». El comportamiento del medio de contraste de una lesión ocupante de espacio en el hígado se puede observar en la fase arterial, portal venosa y venosa tardía. Las diferentes entidades muestran patrones característicos en este caso. La ventaja es la independencia de la función renal y hepática, la desventaja es la dependencia del examinador y la falta de comparabilidad objetiva.

TC con contraste i.v. en 3(4) fases (nativa, arterial, portal venosa, venosa)

• El procedimiento estándar para la planificación operatoria y la aclaración de la resecabilidad es la tomografía computarizada en espiral rápida asistida por medio de contraste (MC) multifásica en espesor de corte fino.
• Con ello se logra una representación de alta resolución de las estructuras arteriales, portal venosas y venosas. La mayoría de las lesiones hepáticas se pueden clasificar así con alta sensibilidad y especificidad.
• Las ventajas de la TC son la amplia disponibilidad y la corta duración del examen. Las desventajas son la exposición a la radiación, la situación en enfermedades tiroideas o restricciones de la función renal.
• Con el software de evaluación correspondiente, se puede estimar el volumen tumoral, el volumen hepático total y el volumen hepático residual restante después de la resección.
• En cuanto a la función hepática, la TC solo proporciona indicios indirectos: bazo agrandado, vena umbilical recanalizada, lóbulo caudado prominente, colangios dilatados.
• En caso de esteatosis existente, la capacidad de afirmación sobre los focos hepáticos está limitada.
• Una desventaja es la representación deficiente del sistema de conductos biliares.

RM (resonancia magnética)

• Uso de medios de contraste específicos del hígado, principalmente excretados por vía biliar (Gd-EOB = medio de contraste biliar)
• La ventaja de la RM es la buena diferenciabilidad de tumores hepáticos benignos y malignos
• También la precisión de detección y caracterización de lesiones en cirrosis parece aumentada en comparación con los medios de contraste convencionales.
• Las restricciones surgen en implantes, claustrofobia o restricciones de la función renal.
• Con la posibilidad de secuencias 3D, se puede realizar una volumetría exacta del hígado y una planificación de resección virtual mediante representación anatómica de los vasos hepáticos, al igual que en la TC con MC.
• La MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) es el instrumento ideal para la representación no invasiva del sistema de conductos biliares.
• En el iCCC, la RM con colangiografía (RM/MRCP) basada en un medio de contraste específico del hígado con representación de los conductos biliares intra y extrahepáticos representa el estándar de oro.

PET-TC (tomografía por emisión de positrones en combinación con una TC) 

• La tomografía por emisión de positrones (PET) en combinación con TC y F18-fluor-desoxi-D-glucosa (FDG) como radiofármaco es adecuada para la detección de la mayoría de las metástasis hepáticas, especialmente en el carcinoma colorrectal.
• Debido a la peor detección de lesiones individuales en comparación con la RM, tiene un valor en el estadiaje de cuerpo entero, cuando se requiere un diagnóstico completo del entorno tanto en tumores primarios intrahepáticos como extrahepáticos, es decir, aún antes de la planificación operatoria concreta.
• Detección de metástasis distantes ocultas.

Resumen:

La representación por imágenes preoperatoria correcta del alcance exacto de la carga tumoral es decisiva para un concepto de tratamiento curativo.

Se plantean las siguientes exigencias a los procedimientos de imagen:

• Visualización clara de todos los tumores a resecar
• Relación de los mismos con las estructuras vasculares y biliares
• Detección de variantes anatómicas del suministro vascular. Las más frecuentes son una arteria hepática derecha (propia o accesoria) de la A. mesentérica superior y una arteria hepática izquierda (propia o accesoria) de la A. gástrica izquierda.
• Diferenciación de posibles lesiones hepáticas benignas
• Determinación del volumen tumoral, del hígado total y del volumen hepático residual
• Evaluación de la función hepática total y residual: La función hepática postoperatoria después de la resección hepática se puede anticipar preoperatoriamente mediante una volumetría por TC o RM (software de planificación quirúrgica) y la medición de la función hepática, p. ej., por LiMAx.

Drenaje endoscópico antes de la resección:

• Un drenaje biliar preoperatorio es siempre necesario en casos de colangitis aguda, colestasis, desnutrición inducida por hiperbilirrubinemia, así como antes de la embolización venosa portal o quimioterapia neoadyuvante.
• Los stents deben evitarse en principio, ya que cualquier intervención con administración de medio de contraste en el sistema de conductos biliares conduce a una contaminación bacteriana con el riesgo de colangitis e infección perioperatoria. Sin embargo, bajo la colestasis la disfunción hepática aumenta, lo que es responsable de una mayor morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, los stents son frecuentemente inevitables.
• Si se requiere un drenaje, los conductos biliares del hígado remanente deben descomprimirse primariamente.
• El drenaje endoscópico es preferible al percutáneo transhepático, ya que la punción aumenta el riesgo de bacteriemia, diseminación de células tumorales y trauma de la porción hepática remanente después de la resección.
• Antes de la colocación del stent, debe completarse la imagenología necesaria para aclarar la resecabilidad. Un stent colocado también dificulta la evaluación intraoperatoria de la resecabilidad.

En caso de riesgo cardiopulmonar elevado, aclaración de la operabilidad mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, angiografía coronaria, prueba de función pulmonar)

Si es necesario, intervención nutricional dirigida en caso de desnutrición

Capacidad de cuidados intensivos suficiente para pacientes de riesgo

Determinación del grupo sanguíneo con reserva de transfusión suficiente (4-6 concentrados de eritrocitos, si es necesario FFP o concentrados de plaquetas) !

Se recomienda un laxante suave o enema el día anterior.

Administración preoperatoria de antibióticos como dosis única (cefalosporina de 2ª generación ½ h antes de la incisión cutánea)

Para la información del paciente se deben utilizar hojas de información estandarizadas. Aquí también hay dibujos anatómicos correspondientes, en los que se puede registrar el hallazgo. Se debe informar sobre alternativas y posibilidades de tratamientos adicionales, en particular se deben discutir siempre medidas intervencionistas o extensiones de la intervención primaria.

Antes de cada resección hepática planificada también se debe informar sobre una colecistectomía.

Riesgos generales

• Sangrado
• Hemorragia secundaria
• Hematoma
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (estómago, esófago, bazo, diafragma)
• Estallido abdominal
• Hernia incisional
• Intervención posterior
• Letalidad

Riesgos específicos

• Necrosis del parénquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonitis biliar
• Estenosis de las vías biliares
• Derrame pleural
• Embolia aérea (por apertura inadvertida o no detectada de venas hepáticas)
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la arteria hepática
• Insuficiencia hepática crónica
• Insuficiencia hepática con coma por fallo hepático
• Recidiva tumoral

Anestesia con intubación

Analgesia intra y postoperatoria con CPE

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) o a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Normotermia (calentar al paciente)

Mantener bajo el PVC

En las resecciones hepáticas, la anestesia juega un papel importante en las medidas intraoperatorias de ahorro de sangre.
La presión en los sinusoides hepáticos depende de la presión en las venas hepáticas, que a su vez depende del PVC. Por lo tanto, durante la transección del parénquima hepático, el PVC debe reducirse a 2-5 mmHg, lo que puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria y el volumen de transfusión.
En caso de apertura accidental de grandes venas hepáticas o de la vena cava, el PEEP puede aumentarse temporalmente para evitar embolias aéreas inminentes.

Una presión positiva al final de la espiración (PEEP, inglés positive end-expiratory pressure) es un parámetro en la ventilación artificial. Denota una presión positiva en el pulmón al final de la exhalación (espiración). Se genera mediante una PEEP-válvula.

Dependiendo de la función hepática y la pérdida de sangre, pueden producirse alteraciones en el sistema de coagulación y fibrinolisis. Esto requiere un monitoreo intraoperatorio estrecho y, en su caso, una sustitución temprana de factores de coagulación.

Posición supina, brazo derecho aductado, brazo izquierdo abducido, ligera hiperextensión en la transición toracolumbar

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha del paciente, en dirección a la cabeza del cirujano
• Enfermera instrumentista a la izquierda del paciente, en dirección a los pies del 1. asistente

Tamiz de bilis + tamiz vascular o tamiz LTX

Sistema de ganchos de tracción por cable, esparcidor Mercedes (Aesculap)

Lazos vasculares

Multiclipper

Medios auxiliares para la resección del parénquima, aquí aspirador ultrasónico (CUSA®), más información sobre los medios auxiliares para la resección del parénquima se encuentra en Técnicas de disección en la cirugía hepática.

Aparato de ecografía

Medios auxiliares para la hemostasia puntual del hígado: p. ej. clips, coagulación bipolar y monopolar, Argon-Beamer, coagulación infrarroja etc.

Medios auxiliares para el sellado vascular en la superficie de resección p. ej. vellón de colágeno hemostático 

Analgesia postoperatoria
Terapia del dolor adecuada; en caso de dolores más intensos, analgésicos sistémicos además del PDK considerando la potencial toxicidad hepática. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) o al enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios
Si el drenaje en el 2.º día postop. no produce bilis, una fístula biliar posterior es extremadamente rara, por lo que el drenaje se puede retirar en el 2.º/3.º día.
Retiro del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis
En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo disposicional. A tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización
Lo más temprano posible, especialmente para la profilaxis de neumonía, que es esencial en cada resección hepática. Reanudación gradual de la actividad física hasta la carga completa.

Gimnasia hospitalaria y respiratoria
¡La profilaxis de neumonía es vital y tiene prioridad absoluta en las resecciones hepáticas! , p. ej. asistente de ventilación (Bird) y/o aparato de ejercicios Triflow y gimnasia hospitalaria correspondiente.

Progresión de la dieta
Progresión rápida de la dieta; en el 1.er día postop. té, sopa, biscote. La progresión completa de la dieta debe realizarse hasta el 3.er día postop.

Regulación de las heces
A partir del 3.er día, el paciente debe ser evacuado, esto se puede estimular p. ej. con un enema.

Incapacidad laboral
En intervenciones abiertas con extensión de la laparotomía mediana hacia el flanco derecho, el riesgo de hernia cicatricial postoperatoria no es insignificante, por lo que el paciente debe observar un reposo postoperatorio durante al menos cuatro a seis semanas. Trabajos ligeros, especialmente actividades de oficina, se pueden reanudar también antes.