Resección hepática, lateral izquierda

La laparotomía se realiza a través de una incisión mediana con extensión hacia el flanco derecho, donde la dirección del corte se desvía ligeramente por encima del ombligo hacia el flanco derecho. Luego, seccionamiento de la musculatura recta derecha mediante tijeras bipolares y apertura del peritoneo. El corte puede guiarse a la izquierda junto al xifoides: De esta manera, se gana una buena distancia que facilita la visión, especialmente hacia las venas hepáticas.
A continuación, se libera el lig. falciforme hepatis cerca de la pared abdominal. Tras replegar los bordes de la herida, se procede a la inserción del retractor de la pared abdominal e inspección del sitio: exclusión de metástasis extrahepáticas o ganglios linfáticos notablemente grandes en el hilio en carcinomas hepáticos primarios; en el caso mostrado existe una cirrosis hepática.

Nota:
Pequeñas intervenciones en el lóbulo hepático izquierdo hasta resecciones laterales izquierdas también pueden realizarse a través de una laparotomía mediana, excisiones en cuña de los segmentos inferiores IVb, V y VI a través de una incisión en el reborde costal.

La movilización del hígado comienza con la sección del lig. triangulare sinistrum (tijeras bipolares). A continuación, se libera el hígado circularmente de las adherencias al diafragma y se expone la vena cava suprahepática.

Nota:
1. Requisito para una exploración cuidadosa, que incluye la palpación bimanual del hígado, es la movilización completa del hígado.
2. La movilización completa del hígado es además útil en el control de posibles complicaciones hemorrágicas.
3. Una infiltración tumoral del diafragma no representa una contraindicación para la resección. La porción afectada del diafragma se reseca en bloque con el tumor. El defecto casi siempre se puede cerrar directamente.
4. Debido a la buena accesibilidad del lóbulo hepático izquierdo, a veces se puede prescindir de la sección del lig. triangulare sinistrum.

La preparación comienza con la incisión de la serosa en la cara anterior del Lig. hepatoduodenale. A continuación, se realiza la movilización anterógrada de la vesícula biliar de su lecho hepático hasta el Lig. hepatoduodenale. La A. cystica se secciona entre pinzas Overholt y se liga. El paso de preparación termina con la exposición del Ductus cysticus.

La preparación del hilio comienza con la exposición de la A. hepatica sinistra, que se sujeta. A continuación, preparación libre del Ductus hepatocholedochus y la vena porta. Disección de los ganglios linfáticos.

Nota:
1. Durante la preparación de la arteria hepática, se debe tener cuidado de que las posibles ramas que se dirigen al lado contralateral (en el ejemplo del vídeo: derecho) se preserven.
2. Si no se realiza disección de ganglios linfáticos, la preparación en el hilio hepático debe limitarse a lo necesario, para evitar lesiones vasculares y una denudación del conducto biliar.
3. La bifurcación de la vena porta se prepara desde la izquierda en una resección izquierda, y desde la derecha en una resección derecha.
4. La V. cava retrohepática solo debe exponerse cuando el lóbulo caudado se reseca conjuntamente.

Continuar la preparación anatómica del hilio con visualización de la A. hepatica dextra que cruza por debajo del DHC, que también se enlaza con un Vessel loop. Preparación del hilio hacia la izquierda con enlazado de la rama izquierda de la vena porta.

Nota:
La preparación del colédoco y hepático debe realizarse con precaución, porque una esqueletización completa del conducto biliar puede llevar a necrosis locales y estenosis subsiguientes.

Tras la movilización del hígado y la preparación del hilio se realiza la IOUS, que forma parte del estándar en cada resección hepática. Permite la detección de hallazgos tumorales adicionales, así como una evaluación de los trayectos vasculares intrahepáticos. Esto permite conclusiones sobre la resecabilidad, una estimación de la posible distancia de seguridad y es, por tanto, una ayuda importante para la elección de los límites de resección. De este modo, el alcance de la resección en el ejemplo del vídeo, en el que preoperatoriamente se planeaba una hemihepatectomía izquierda, pudo limitarse gracias a la IOUS a una resección de los segmentos II y III.

Para la extirpación de los dos segmentos laterales izquierdos, el hígado se secciona a lo largo o ligeramente a la izquierda del lig. falciforme. No se realiza un manejo preliminar de la vena hepática izquierda. El manejo del hilio segmentario se realiza en la fisura umbilical. Para ello, debe seccionarse un puente parenquimatoso mayor sobre el ligamento falciforme. Luego, se prepara la A. hepatica sinistra y se secciona lateralmente de manera que los segmentos 4a y 4b sigan bien perfundidos.