Perioperatives Management - Resección hepática, lateral izquierda

Las intervenciones resectivas en la cirugía hepática se realizan por enfermedades muy diferentes. En primer plano están los malignomas hepáticos, seguidos de tumores benignos, algunas enfermedades benignas no tumorales y la donación hepática en vida.

Indicaciones frecuentes para una resección hepática

1. Malignomas

1.1 Primarios

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular (CCC)
• Cistadenocarcinoma

1.2 Metástasis

• Carcinoma colorrectal
• Malignomas no colorrectales no endocrinos
• Malignomas endocrinos

1.3 Invasión tumoral directa

• Carcinoma de vesícula biliar
• Carcinoma de colon
• Colangiocarcinoma hiliar
• Carcinoma gástrico
• Carcinoma renal
• Carcinoma suprarrenal
• Sarcomas retroperitoneales/V. cava

2. Enfermedades benignas

2.1 Tumores hepáticos

• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Hemangioma
• Cistadenoma

2.2 Condiciones no tumorales

• Quistes hepáticos/degeneración hepática poliquística (en progresión rápida y síntomas clínicos como sensación de presión, dolor, disnea o infección)
• Quistes hepáticos parasitarios (equinococos)
• Cálculos intrahepáticos
• Síndrome de Caroli
• Abscesos hepáticos recurrentes
• Trauma hepático
• Donación hepática en vida

En la indicación para la resección hepática deben considerarse aspectos funcionales, técnico-operativos y, en malignomas, oncológicos.

Aspectos oncológicos

El objetivo de la terapia operatoria de malignomas hepáticos es la resección R0, es decir, la resección tumoral completa macro y microscópicamente. Solo en metástasis hepáticas neuroendocrinas sintomáticas puede estar indicada también una resección R2, ya que un debulking de más del 90 % de la masa tumoral lleva a la ausencia de síntomas («cirugía citorreductora»).

Aspectos funcionales

La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación del riesgo tiene por tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en una insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas. La aparición de una insuficiencia hepática postoperatoria correlaciona con:

• Tamaño y calidad del tejido hepático restante (cirrosis, esteatosis, fibrosis)
• Presencia de colestasis o colangitis
• Extensión del trauma operatorio (tamaño de la superficie de resección, pérdida de sangre, duración de una eventual oclusión hiliar)
• Complicaciones postoperatorias (fugas biliares, infecciones, etc.)

Si el hígado no está dañado previamente y presenta una función de síntesis y excreción normal, se consideran aproximadamente el 25-30 % del volumen hepático funcional como valor orientativo para el parénquima hepático que debe dejarse como mínimo en una resección. Sin embargo, un requisito para ello es un suministro sanguíneo arterial y portalvenoso impecable, así como un drenaje venoso hepático y biliar sin obstáculos del tejido hepático restante. Una orientación aproximada sobre la función de síntesis y excreción del hígado la dan los parámetros de laboratorio de rutina (bilirrubina, albúmina, colinesterasa y coagulación), pero para la evaluación de la reserva funcional hepática después de resecciones extensas son de importancia secundaria.

Correspondientemente más difícil es la estimación de la reserva funcional de un hígado cirrótico. Además del estado general físico y el Child-Pugh-Score, la gravedad de la hipertensión portal es de importancia decisiva. Los parámetros más importantes para una función hepática postoperatoria suficiente son una bilirrubina en valores normales y un gradiente de presión venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores del grado de hipertensión portal son el tamaño del bazo, la presencia de varices esofágicas y el recuento de plaquetas (Cave: < 100.000/μl). En una cirrosis hepática, el alcance de la resección está por tanto limitado (excisiones en cuña, mono- o bisegmentectomías). Solo en el estadio Child-A sin hipertensión portal puede ser posible en casos individuales también una hemihepatectomía. Una cirrosis Child-C representa una contraindicación para la resección hepática. 

Aspectos técnico-operativos

Desde aspectos funcionales y técnico-operativos, una resección hepática debe considerarse siempre en caso de indicación correspondiente cuando se puedan dejar al menos dos segmentos hepáticos suficientemente grandes con suministro vascular y biliar adecuado o drenaje.

La terapia quirúrgica de tumores hepáticos benignos requiere un alto grado de indicación crítica y resulta en frecuencia descendente de:

• incertidumbre diagnóstica a pesar de un diagnóstico exhaustivo
• sintomatología clínica, p. ej. dolor abdominal superior, náuseas o colestasis debida al tamaño del tumor, fenómenos de compresión o crecimiento significativo
• el riesgo de rotura y hemorragia en el adenoma con tamaño > 5 cm
• el riesgo de degeneración

• Cirrosis hepática avanzada (estadio Child C, posiblemente también estadio B)
• Inoperabilidad general del paciente debido a enfermedades subyacentes; en particular, deben considerarse los riesgos cardíacos
• En cirrosis hepática avanzada y una carga tumoral en el carcinoma hepatocelular con no más de tres focos < 5 cm, también debe considerarse un trasplante de hígado

Anamnesis y exploración clínica

Diagnóstico de laboratorio

• Laboratorio de rutina preoperatorio incl. coagulación y grupo sanguíneo, eventualmente complementado según la enfermedad subyacente
• Específico del hígado: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, serología de hepatitis (valores de laboratorio anormales no contribuyen en principio a la diferenciación de lesiones hepáticas)
• Marcadores tumorales: AFP (alfa-1-fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tisular), CEA, CA19-9

El AFP es el marcador tumoral decisivo para el carcinoma hepatocelular (CHC), en caso de una elevación de AFP de > 400 μl/l se puede asumir en el 95% de los casos la presencia de un CHC. Cave: una elevación de AFP también puede presentarse en una hepatitis crónica B o C sin CHC.

Ecografía con y sin medio de contraste (MC)

La evaluación de lesiones hepáticas focales con la ecografía nativa en modo B y la ecografía dúplex codificada por color permite una clasificación segura en hasta el 60 % de los casos (p. ej., quistes, hemangiomas típicos, alteraciones focales de la distribución de grasa).

Los CHC pueden presentar diferentes patrones ecográficos. Aproximadamente el 75 % de los CHC < 2 cm aparecen como estructuras hipoecoicas y redondeadas. La detección de una perfusión arterial en la ecografía dúplex codificada por color es indicativa de un CHC. La ecografía con MC se ofrece para el diagnóstico adicional de lesiones hepáticas no claras. Para permitir con esto una diferenciación de hallazgos malignos de benignos y poder realizar una clasificación diagnóstica diferencial, es necesario evaluar la arquitectura vascular y especialmente la dinámica del medio de contraste en el tejido:

• Las lesiones hepáticas benignas se caracterizan por una contrastación persistente en la fase portal venosa y la fase de perfusión sinusoidal.

• El CHC se presenta típicamente en la ecografía con contraste como hiperperfundido en fase arterial temprana, es decir, muestra una rápida afluencia de MC. Los CHC bien diferenciados eliminan el MC solo lentamente, los moderadamente a mal diferenciados lo eliminan rápidamente

• El CCC intrahepático no muestra un comportamiento característico en la ecografía y, por lo tanto, es difícil distinguirlo ecográficamente de otras masas intrahepáticas de manera inequívoca. En localización extrahepática, la ecografía proporciona indicios indirectos, por ejemplo, una dilatación de las vías biliares

TC con medio de contraste

La realización de una TC con medio de contraste con una fase nativa, arterial y portal venosa se considera hoy en día el estándar en el diagnóstico del CHC. En la fase arterial, el CHC aparece como una masa hiperdensa, mientras que en la fase portal venosa se presenta iso- o hipodenso.

Resonancia magnética

Una RM debe realizarse en caso de hallazgos de TC no claros y especialmente en sospecha de CHC.

El CCC intrahepático se presenta de manera inespecífica en la RM.Un criterio diagnóstico importante en los CCC extrahepáticos es una colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), que permite una mejor evaluación de la extensión tumoral suprahiliar que la ERCP.

Tomografía por emisión de positrones en combinación con una TC

La «tomografía por emisión de positrones con 18-F-fluorodesoxiglucosa», en resumen FDG-PET, se utiliza cada vez más en combinación con una TC en el diagnóstico y el monitoreo terapéutico de malignomas sólidos. El procedimiento se basa en una acumulación aumentada de FDG en tejidos tumorales.

• En el CHC, una acumulación aumentada indica un bajo grado de diferenciación, lo que se asocia con un peor pronóstico. Para un tumor diferenciado habla la ausencia de acumulación de FDG.

• En el diagnóstico del CCC, el FDG-PET juega un papel importante en la detección de ganglios linfáticos locorregionales así como en la detección de metástasis a distancia, aquí el procedimiento es claramente superior a una TC sola.

• Una PET-TC también se considera cuando se requiere un diagnóstico completo del entorno en tumores primarios extrahepáticos.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

• La ERCP juega un papel más bien secundario en el diagnóstico de un CHC. Terapéuticamente, la colocación de stent mediante ERCP se utiliza en caso de obstrucción tumoral del conducto hepático común.
• En el CCC, la ERCP se utiliza tanto diagnóstica como terapéuticamente. En los CCC extrahepáticos, el tumor puede localizarse muy bien y realizarse una confirmación histológica. Para ello están disponibles la citología por cepillado, la biopsia con pinza y la aspiración de bilis, pudiendo aumentarse la sensibilidad mediante una combinación de los procedimientos mencionados.

Biopsia hepática

En sospecha de un CHC, existe bajo ciertas condiciones la indicación para biopsia. Esta debe realizarse según las directrices de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en:

• Masas intrahepáticas entre 1 y 2 cm de diámetro
• Ausencia de características inequívocas de la masa en los procedimientos de imagen

Un tumor intrahepático con un diámetro > 2 cm debe biopsiarse si la masa no se presenta de manera típica en los procedimientos de imagen y el AFP < 200 ng/ml.

• En caso de riesgo cardiopulmonar elevado, evaluación del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)
• Capacidad de cuidados intensivos suficiente para pacientes de riesgo
• 4-6 concentrados de eritrocitos proporcionar, en su caso PFC o concentrados de plaquetas
• Administración perioperatoria de antibióticos como dosis única, p. ej. cefalosporina de 2.ª generación + metronidazol 30 minutos antes de la incisión cutánea

En general, no es necesario una preparación especial del paciente, se recomienda enema.

Para la información del paciente se deben utilizar hojas de información estandarizadas, aquí también hay dibujos anatómicos correspondientes, en los que se puede registrar el hallazgo. Se debe informar sobre alternativas y posibilidades de tratamiento adicional, en particular se deben discutir siempre medidas intervencionistas, incluyendo ablación por radiofrecuencia intraoperatoria o extensiones de la intervención primaria.

Antes de cada resección hepática planificada también se debe informar sobre una colecistectomía.

Riesgos generales

• Sangrado
• Hemorragia posterior
• Hematoma
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (estómago, esófago, bazo, diafragma)
• Estallido abdominal
• Hernia incisional
• Intervención posterior
• Letalidad

Riesgos específicos

• Necrosis del parénquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonitis biliar
• Estenosis del conducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia aérea (por apertura inadvertida o no detectada de venas hepáticas)
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la arteria hepática
• Insuficiencia hepática crónica
• Insuficiencia hepática con coma por fallo hepático
• Recidiva tumoral

Anestesia por intubación

Analgesia intra y postoperatoria con PDK

En las resecciones hepáticas, la anestesia juega un papel importante en las medidas intraoperatorias de ahorro de sangre.
La presión en los sinusoides hepáticos depende de la presión en las venas hepáticas, que a su vez depende del ZVD. Por lo tanto, durante la disección del parénquima hepático, el ZVD debe reducirse a 2-5 mmHg, lo que puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria y el volumen de transfusiones.
En caso de apertura accidental de grandes venas hepáticas o de la vena cava, el PEEP puede aumentarse temporalmente para evitar embolias aéreas inminentes.
Dependiendo de la función hepática y la pérdida de sangre, pueden producirse alteraciones en el sistema de coagulación y fibrinolisis. Esto requiere un seguimiento intraoperatorio estricto y, si es necesario, una sustitución temprana de factores de coagulación.

El paciente se coloca en decúbito supino, según el retractor utilizado, los brazos pueden extenderse o adosarse. En el ejemplo del vídeo, ambos brazos están extendidos.

El cirujano se sitúa en el lado derecho del paciente, el primer y segundo asistente enfrente. La enfermera instrumentista de quirófano se sitúa también en el lado opuesto, hacia los pies de los dos asistentes.

• Tamiz para bilis, tamiz vascular o tamiz LTX
• Sistema de ganchos de tracción por cable, p. ej. soporte Omnitract
• Bucles vasculares
• Herramientas para la resección del parénquima: p. ej. disector de chorro de agua preferentemente con dispositivo de coagulación (ERBEJET® 2), aspirador ultrasónico (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
• Herramientas para la hemostasia puntual o sellado vascular en la superficie de resección del hígado: p. ej. clips, pinza bipolar (pinza PREMIUM), pinza de coagulación bipolar (BiClamp®), coagulación infrarroja, beam de argón (APC 2®)
• Aparato de ecografía

Más información sobre las herramientas para la resección del parénquima se encuentra aquí: Técnicas de disección en la cirugía hepática

Analgesia postoperatoria
Terapia del dolor adecuada; en caso de dolores más intensos, analgésicos sistémicos además del PDK considerando la potencial toxicidad hepática. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) o el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior
Si el drenaje de Robinson no produce bilis en el 2.º día postop., una fístula biliar posterior es extremadamente rara, por lo que el drenaje se puede retirar en el 2.º/3.º día.
Retirada del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis
En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo tromboembólico, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización
Lo más temprano posible, especialmente para la profilaxis de neumonía, que es esencial en cada resección hepática. Reanudación paso a paso de la carga física hasta la carga completa.

Gimnasia hospitalaria y respiratoria
Cada paciente recibe un asistente de ventilación (Bird) así como un dispositivo de ejercicio Triflow y la correspondiente gimnasia hospitalaria. ¡Una profilaxis de neumonía es vital y tiene prioridad absoluta en las resecciones hepáticas!

Aumento de la dieta
Aumento rápido de la dieta; en el 1.º día postop. té, sopa, biscote. El aumento completo de la dieta debe realizarse hasta el 3.º día postop.

Regulación de las heces
A partir del 3.º día, el paciente debe ser evacuado, esto se puede estimular p. ej. con un enema.

Incapacidad laboral
En intervenciones abiertas con extensión de la laparotomía mediana hacia el flanco derecho, el riesgo de una hernia cicatricial postoperatoria no es insignificante, por lo que el paciente debe observar un reposo postoperatorio durante al menos cuatro semanas. Trabajos ligeros, especialmente actividades de oficina, también se pueden reanudar antes.