El hígado se divide macroscópicamente por el ligamento falciforme y la inserción del ligamento redondo del hígado en la superficie diafragmática, así como por la fisura sagital en la superficie visceral, en un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor. Sin embargo, esto no corresponde a la estructura funcional del hígado (1). La estructura funcional se basa en la ramificación portal en unidades individuales independientes, los segmentos hepáticos (1). Según Couinaud, se distinguen ocho segmentos hepáticos. Estos se numeran en el sentido de las agujas del reloj y comienzan con el lóbulo caudado como segmento I (2).
El hígado representa en total el 20 – 30 % del gasto cardíaco. La sangre se transporta al hígado a través de vasos arteriales (10 – 20 % del suministro sanguíneo) y venosos portales (80 – 90 % del suministro sanguíneo) en una red tridimensional (3). La sangre se drena del hígado a través de las venas hepáticas. Otros vasos que salen del hígado son los conductos biliares (3). Debido a un mayor contenido de colágeno y elastina, estos sistemas de conductos difieren decisivamente en su estructura y resistencia del parénquima hepático (4). Los conductos biliares son las estructuras más resistentes. Estas propiedades se pueden utilizar en la resección hepática. Los procedimientos de disección que aprovechan esta diferente composición tisular se denominan selectivos. Entre ellos se encuentran principalmente la disección roma, el aspirador ultrasónico (CUSA®) y el disector de chorro de agua (Water-Jet) (3, 4, 5).
En contraposición, se distinguen los procedimientos de resección no selectivos. En estos no se diferencia entre parénquima hepático y estructuras de conductos. Ejemplos son instrumentos mecánicos como el bisturí, las tijeras y, con limitaciones, el dispositivo de grapado, así como instrumentos térmicos como el coagulador de alta frecuencia, el láser o las tijeras del UltraCision®, que funcionan tanto térmica como mecánicamente (3).
Parámetros decisivos para el resultado postoperatorio y la supervivencia del paciente son la magnitud de la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfusiones. De ello resulta la exigencia de que en la cirugía hepática moderna se realicen métodos operatorios lo más ahorradores de parénquima y con bajo sangrado posible (4, 6, 7). Gracias a la mejora continua de las técnicas de disección, la mortalidad asociada a la resección hepática se sitúa actualmente en el 2 – 4 % (4).
A continuación se aborda algunas posibilidades de disección selectiva seleccionadas. La técnica de disección del parénquima depende en gran medida de los hábitos y la escuela del operador.
Disección roma
Lin et al. describieron por primera vez en 1958 la técnica de la fragmentación con los dedos (8). En ella, el parénquima hepático se aplasta entre los dedos. Esto permite aislar vasos mayores y ligarlos posteriormente. Esta técnica es muy arcaica y no es adecuada para una cirugía hepática moderna, ahorradora de sangre y parénquima, orientada a segmentos (3, 8). Esta forma original de disección aún se menciona en pocos libros de texto, pero en la práctica clínica actual es obsoleta (8).
La disección roma con una pinza es un desarrollo posterior. En ella, el tejido hepático se aplasta entre pinzas y se aíslan mecánicamente los vasos sanguíneos y conductos biliares más resistentes del parénquima. La técnica de la pinza todavía se aplica, sin embargo, la pérdida de sangre y el tiempo de disección son insatisfactorios (3, 5). En principio, todas las variantes de resección hepática son posibles con la disección con pinza (5).
Una modificación de esta técnica de pinza es la disección roma con tijeras. El parénquima hepático se separa con cuidado con las tijeras cerradas y así se aíslan las estructuras de conductos. Las estructuras de conductos menores se cierran posteriormente con clips metálicos, los vasos mayores se suturan o ligan (9). La disección roma con tijeras es un método frecuentemente aplicado, que se puede realizar de forma rápida y económica. Lesurtel et al. mostraron en un estudio aleatorizado que la disección roma en una operación estandarizada (hemihepatectomía) por un lado era la más económica y rápida de realizar, por otro lado también presentaba el menor consumo intraoperatorio de productos sanguíneos y la menor pérdida total de sangre intraoperatoria (10). En numerosos centros, este tipo de disección sigue siendo el procedimiento estándar en hígados no cirróticos y no colestásicos (4, 5, 10).
Aspirador ultrasónico (CUSA®)
El principio es la conversión de energía eléctrica mediante ultrasonido en energía mecánica (3). La función del CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – se basa en la combinación de fragmentación por ultrasonido con aspiración e irrigación. La energía generada por el ultrasonido provoca una fragmentación del tejido hepático debido al contenido de agua disuelta en el tejido (3). Debido a la diferente composición tisular, se posibilita una fragmentación selectiva de las diferentes estructuras del tejido hepático. El tejido con alto contenido de agua (parénquima) se fragmenta más rápidamente que el tejido con mayor contenido de tejido (vasos, conductos biliares) (3). Mediante la irrigación se enfría el dispositivo, el tejido fragmentado se pone en suspensión y así se logra una función de aspiración combinada (3, 4, 11). El aspirado puede someterse posteriormente a un examen histopatológico además del tejido resecado (3). Otra ventaja de la aspiración simultánea es el menor riesgo de diseminación intraoperatoria de células tumorales durante la resección tumoral (3, 12, 13). En estudios se pudo demostrar en resecciones hepáticas con el aspirador ultrasónico una reducción significativa de la pérdida de sangre intraoperatoria, la necesidad de transfusiones, el tiempo operatorio, la mortalidad y morbilidad, así como la duración de la estancia hospitalaria (14, 15). Sin embargo, para lograr esto es necesario un tiempo de isquemia relativamente largo (tiempo de Pringle) intraoperatorio (15).
Water-Jet
El disector Water-Jet utiliza un chorro de agua a alta presión para la fragmentación celular (3). El chorro de líquido a alta presión trabaja a presiones de 20 – 50 bar y diámetros de boquilla de 0,1 – 0,2 mm (3). De esta forma, el parénquima hepático se puede lavar de las estructuras vasculares y biliares según su gradiente de dureza. La disección hepática con el Water-Jet también se puede realizar por vía laparoscópica (3). Contrariamente a los resultados de Lesurtel et al. (10), Loss et al. y Rau et al. mostraron que, en comparación con la resección hepática mediante disección roma o utilizando el CUSA®, en la resección hepática con el Water-Jet se puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria, el tiempo de resección hepática y el tiempo de isquemia del hígado (16, 17, 18).
En estudios se pudo aumentar considerablemente la velocidad de disección mediante la aplicación adicional de corriente de alta frecuencia o energía láser, manteniendo la selectividad. Los vasos mayores se preservan, los menores (diámetro hasta 1 mm) se coagulan (3). Para evitar o reducir el riesgo de diseminación de células tumorales, la solución del chorro se puede mezclar con fármacos citotóxicos (3).
La disección hepática con el Water-Jet es, debido a las ventajas mencionadas, el procedimiento estándar en nuestro centro tanto en resecciones hepáticas abiertas como laparoscópicas.
Gracias a la mejora continua de las técnicas de disección, la resección quirúrgica de tejido hepático es una operación segura y estandarizada, especialmente en centros especializados (4, 17). Actualmente, en resecciones hepáticas oncológicas extensas, el procedimiento quirúrgico abierto es el método de elección (17). El desarrollo de instrumentos adecuados para una cirugía hepática eficiente y segura ha llevado a un avance decisivo en la cirugía hepática laparoscópica (5).
En la literatura actual se observan tasas bajas de complicaciones postoperatorias tanto en resecciones hepáticas laparoscópicas como abiertas (17, 19, 20, 21). En una selección adecuada (lesiones hepáticas benignas, carcinomas menores situados periféricamente) se debería realizar primariamente una resección hepática laparoscópica, ya que se registra una hospitalización más corta y una tasa menor de complicaciones menores, con una tasa idéntica de complicaciones mayores (16, 17, 19, 20). A estos resultados hay que añadir críticamente que las resecciones hepáticas extendidas actualmente se realizan con mayor frecuencia en técnica abierta y para estos procedimientos se espera tanto una morbilidad mayor como una hospitalización más larga. En la literatura faltan estudios prospectivos, aleatorizados y grandes sobre el valor oncológico de resecciones hepáticas extendidas en técnica laparoscópica y abierta. También en estos estudios debería realizarse una comparación respecto a mortalidad, morbilidad y hospitalización. En estudios menores ya se ha podido demostrar que las hemihepatectomías también se pueden realizar de forma segura por vía laparoscópica (17, 20, 22). Actualmente, la realización de resecciones hepáticas laparoscópicas y asistidas por laparoscopia extendidas aún se discute críticamente en la literatura (17, 19, 20, 22).
En resecciones hepáticas laparoscópicas se observan desventajas especialmente en hallazgos extensos y centrales en la orientación tridimensional exacta del operador, por ejemplo, en la preparación en los grandes vasos. Las complicaciones hemorrágicas son la causa más frecuente de conversión a resección hepática abierta (19, 20, 22, 23). Otras desventajas de los procedimientos laparoscópicos son el mayor tiempo requerido a menudo, los costes más altos y la mayor dependencia del operador respectivo (16). No obstante, las resecciones hepáticas laparoscópicas realizadas por cirujanos experimentados se convertirán cada vez más en el estándar de oro en la cirugía hepática en el futuro (19, 20, 22, 23).