Komplikationen - Resección hepática, lateral izquierda, laparoscópica

Incisión collar en enfisema cutáneo pronunciado

1.1 Complicaciones por posicionamiento

Para mejorar la exposición de los órganos, los pacientes en intervenciones laparoscópicas a menudo se colocan en posiciones extremas, por lo que durante el posicionamiento pueden comprometerse nervios largos que discurren superficialmente. Están particularmente en riesgo:

• N. peroneo
• N. femoral
• N. ulnar
• Plexo braquial

Profilaxis

• soportes acolchados para los hombros en caso de posición con cabeza baja esperada
• en la posición de litotomía, las perneras deben acolcharse adicionalmente con cojines de gel en la zona de las cabezas del peroné
• en brazos adosados, estos deben acolcharse adicionalmente en la zona del codo y fijarse sueltos al cuerpo en posición de pronación
• los brazos extendidos deben colocarse sobre un soporte acolchado y no abducirse más de 90°

1.2 Complicaciones por la introducción de los trócares

Por la introducción de los trócares, especialmente del 1.º trócar, puede producirse lesiones en órganos huecos y vasos, lo que en muchos casos tiene como consecuencia un cambio rápido a la laparotomía para la evaluación segura y el tratamiento de la lesión. En particular, la evaluación de lesiones vasculares que se producen retroperitonealmente es apenas posible por vía laparoscópica. Incluso si una lesión intestinal accidental pudiera controlarse por vía laparoscópica, también debe pensarse en la posibilidad de otras lesiones intraabdominales que no sean reconocibles a primera vista.

1.3 Complicaciones por el neumoperitoneo

El neumoperitoneo puede desencadenar numerosas alteraciones patológicas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y endocrino. Dependiendo de la presión intraabdominal, el tipo de anestesia, la técnica de ventilación empleada y las enfermedades subyacentes, pueden producirse complicaciones graves en caso de una conducción inadecuada de la anestesia.

1.3.1 Complicaciones cardiovasculares

• Arritmias
• Paro cardíaco
• Neumopericardio
• Hipo-/Hipertensión

1.3.2 Complicaciones pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasias
• Embolia gaseosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Neumotórax/-mediastino

Medida inmediata

• Evacuar el neumoperitoneo
• si la complicación no puede controlarse por parte de anestesiología: en su caso, cambio a procedimiento abierto o interrupción de la intervención

Caso especial: Enfisema cutáneo subcutáneo extremo

En hasta el 3 % de todas las laparoscopias se produce un enfisema cutáneo collar , que sin tratamiento puede llevar a una compresión inminente de las vías respiratorias y secundariamente a un neumotórax y neumomediastino, y requiere una incisión collar para evacuar el CO2. Siempre que en un neumotórax por CO2 no existan problemas de ventilación, se puede esperar inicialmente, ya que el CO2 en el tórax se reabsorbe rápidamente. En caso de problemas de ventilación o un capnotórax extenso, está indicado un drenaje torácico. Están particularmente afectados los pacientes mayores debido al tejido laxo.

1.4 Complicaciones específicas de la operación

Las complicaciones específicas de la operación de la resección hepática laparoscópica corresponden a las de la técnica abierta. Si no pueden controlarse por vía laparoscópica, no debe dudarse en la conversión a la laparotomía. Proceder entonces según la complicación como se describe a continuación:

1.4.1 Hemorragia

Hemorragias arteriales

• Pueden producirse durante la disección del hilio hepático, por lo general son bien controlables
• Debido al peligro de lesión de estructuras de los conductos biliares y otras lesiones vasculares, las hemorragias en el hilio hepático no deben suturarse a ciegas, sino prepararse sucesivamente y tratarse de manera dirigida
• Fugas vasculares arteriales: sutura directa con Prolene® 5-0 o 6-0 o clip
• En la transección accidental de una arteria principal, la reconstrucción es obligatoria, reanastomosis, en su caso utilizando un injerto de V. safena

Hemorragias venosas

• p. ej., de la vena porta, son mucho más difíciles de controlar: bajo control local de la hemorragia, primero debe obtenerse una visión general, luego clampear cerca del tronco y, en su caso, suturar el vaso.
• Las hemorragias de la vena cava son en ocasiones difíciles de controlar
• En hemorragias localizadas retrohepáticamente, que pueden producirse durante la movilización del hígado, la vena cava por lo general aún no está suficientemente expuesta para poder clampearla tangencialmente. Aquí solo ayuda agarrar y estrechar la vena cava, preferiblemente con una pinza; luego preparar la lesión y suturarla; en esta situación es útil si la vena cava se ha rodeado previamente infrahepáticamente
• En hemorragias de la vena cava a la altura de la estrella de las venas hepáticas, el control de la hemorragia a menudo solo es posible mediante compresión manual
• En situaciones difíciles puede ser necesario ocluir temporalmente la vena cava por debajo y por encima del hígado. Para ello, en su caso puede ser necesario abrir el diafragma a la altura del paso de la cava
• Atención: ¡existe el peligro de una embolia aérea!

Hemorragias de la superficie de resección del hígado

• Suturas dirigidas
• No suturas masivas profundas, ya que conducen a necrosis del parénquima circundante y pueden tener como consecuencia lesiones de vasos adyacentes, p. ej., venas hepáticas de pared delgada
• En hemorragias difusas: cauterización, p. ej., con un argon-beamer
• En hemorragia difusa masiva de la superficie de resección (generalmente como consecuencia de trastornos de la coagulación), también puede ser necesario un packing temporal con paños abdominales

Profilaxis de hemorragias intraoperatorias

• Acceso adecuado con exposición suficiente
• Movilización generosa del hígado
• Ligaduras preliminares del hilio en lobectomías anatómicas
• Ecografía intraoperatoria con representación de las estructuras vasculares en la zona de resección
• Disección controlada del parénquima
• Evitar una sobrecarga del sistema venoso (PVC baja)
• Tratamiento cuidadoso de la superficie de resección

Compromiso del suministro sanguíneo arterial

• En principio, durante la preparación del hilio se indica precaución para no lesionar o ligar accidentalmente la arteria equivocada. Esto significaría una complicación considerable.

1.4.2 Fugas biliares

• Con vesícula biliar aún presente: oclusión del conducto colédoco y compresión manual de la vesícula biliar con inspección simultánea de la superficie de resección del hígado; en su caso, sutura dirigida
• Con vesícula biliar ya extirpada: realización de una prueba de azul de metileno o Lipovenös a través del muñón cístico: se inyecta Lipovenös o azul de metileno bajo presión en el sistema de conductos biliares, de modo que las fugas biliares se visualizan bien por la salida de la emulsión grasa blanca o de la solución azul.

1.4.3 Embolia aérea

• Las embolias aéreas (en intervenciones laparoscópicas: embolias de CO2) pueden producirse por la apertura inadvertida o no detectada de pequeñas venas hepáticas, lo que se manifiesta por taquicardia repentina, hipotensión, hipoxemia arterial, arritmias y un aumento de la PVC. Las embolias se favorecen por PVC bajas o incluso negativas.
• Evitar la entrada adicional de aire mediante detección, clampeo o sutura del sitio de entrada, ventilación PEEP inmediata.

1.4.4 Neumotórax

• Puede producirse en tumores cercanos al diafragma o infiltrantes → drenaje torácico intraoperatorio

1.4.5 Transection del D. colédoco

• tras la transección accidental del D. colédoco, con buena perfusión de ambos muñones puede realizarse una anastomosis directa, en su caso colocación de un drenaje en T
• en condiciones de perfusión inciertas está indicada la realización de una hepaticoyeyunostomía

1.4.6 Lesiones de órganos huecos

• En pacientes previamente operados, especialmente después de colecistectomía o intervenciones previas en el estómago, debe realizarse adhesiolisis. En ello pueden lesionarse órganos huecos.

2.1 Hemorragias postoperatorias

Las hemorragias postoperatorias en intervenciones hepáticas pueden deberse a una hemostasia intraoperatoria insuficiente, siempre que no se deban a trastornos del sistema de coagulación y fibrinolisis.
Las hemorragias puramente venosas suelen cesar espontáneamente. Las hemorragias venosas portales o arteriales no cesan espontáneamente y deben controlarse quirúrgicamente. Esto puede realizarse inicialmente por vía laparoscópica. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se logra una visión adecuada rápidamente y se recomienda un acceso convencional.

Hematoma perihepático

• Según la extensión, drenaje guiado por ecografía o TC, en su caso relaparotomía
• Posible desarrollo de abscesos subfrénicos o subhepáticos

Hematoma subcapsular

• Los hematomas pequeños suelen reabsorberse; los más grandes pueden romperse en algunos casos
• En caso de revisión quirúrgica, tratamiento del parénquima en la zona del hematoma extenso con Argon-Beamer

Hematoma hepático central

• Las hemorragias arteriales centrales dentro del parénquima hepático pueden llevar a la formación de pseudoaneurismas, que pueden romperse secundariamente por presión y formación de necrosis en el entorno inmediato, en ese caso, revisión rápida si procede
• Diagnóstico con ecografía y TC, en su caso embolización arterial selectiva

2.2 Fístula biliar

• Paciente estable sin signos de peritonitis: mantener el drenaje dirigido, controlar el volumen de drenaje, no es infrecuente el cese espontáneo.
• En volúmenes de drenaje > 100 ml por día, diagnóstico dirigido, intentar CPRE con colocación de stent para reducir la presión en el sistema de vías biliares.
• Una reoperación es necesaria en los casos más raros.

2.3 Absceso hepático

• Generalmente como consecuencia de fístulas biliares, tratamiento mediante drenaje intervencionista guiado por TC, solo en casos muy raros está indicada una revisión quirúrgica.

2.4 Derrame pleural

• Los derrames pleurales simpáticos ocurren ocasionalmente después de la hemihepatectomía derecha, en el lado izquierdo son más raros
• Según la extensión, drenaje

2.5 Neumonía

• Las infecciones pulmonares postoperatorias no son infrecuentes, especialmente si los ejercicios respiratorios postoperatorios no se realizan con la debida constancia
• La administración permanente de oxígeno a través de sondas nasales o máscaras no siempre es útil, ya que puede inducir a una respiración superficial
• Profilaxis mediante movilización postoperatoria rápida, ventilador Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/terapia respiratoria

2.6 Perforación secundaria de órgano hueco

• Relaparotomía inmediata

2.7 Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática postoperatoria es más bien rara, pero representa la causa más importante de mortalidad perioperatoria después de la resección hepática. Dado que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática (residual) postoperatoria son muy limitadas, la evaluación de riesgos preoperatoria tiene una importancia decisiva. La evaluación de riesgos preoperatoria permite una selección cuidadosa de los pacientes candidatos a resección hepática.
Una resección de los segmentos 2/3 no debería representar un problema en un hígado sano, solo en caso de cirrosis hepática y un lóbulo hepático izquierdo-lateral relativamente grande puede producirse una insuficiencia hepática postoperatoria. Si aun así se produce una insuficiencia hepática fulminante, no hay salvación posible excepto mediante un trasplante.

Para la planificación quirúrgica, el cálculo de la reserva hepática funcional después de la resección (Tasa de resección hepática parcial, PHRR) es posible de manera aproximada con la siguiente fórmula:

PHRR = (Volumen hepático resecado-Volumen tumoral) / (Volumen hepático total-Volumen tumoral)

El volumen hepático residual después de una resección puede calcularse actualmente mediante tomografía computarizada bidimensional (2-D-CT) o también resonancia magnética (2-D-MRT). Sin embargo, de esta manera no se puede evaluar con exactitud en qué medida el tejido restante está suficientemente vascularizado. Son útiles los sistemas de software con los que todas las estructuras vasculares y de vías biliares intrahepáticas pueden reconstruirse tridimensionalmente, así como el parénquima correspondiente visualizarse y cuantificarse. De este modo, las resecciones pueden simularse virtualmente teniendo en cuenta la anatomía hepática individual.