El hígado se divide macroscópicamente por el ligamento falciforme y la inserción del ligamento redondo del hígado en la superficie diafragmática, así como por la fisura sagital en la superficie visceral, en un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor. Sin embargo, esto no corresponde a la estructura funcional del hígado (1). La estructura funcional se basa en la ramificación portal en unidades individuales e independientes, los segmentos hepáticos. Según Couinaud, se distinguen ocho segmentos hepáticos. Estos se numeran en el sentido de las agujas del reloj y comienzan con el lóbulo caudado como segmento I (2).
El hígado representa en total el 20 – 30% del gasto cardíaco. La sangre se transporta al hígado a través de vasos arteriales (10 – 20% del suministro sanguíneo) y portales venosos (80 – 90% del suministro sanguíneo) en una red tridimensional. De el hígado, la sangre se drena a través de las venas hepáticas (1). Otros vasos que drenan del hígado son los conductos biliares (3).
Gagner et al. describieron por primera vez en 1992 la resección hepática laparoscópica (4) en 16 pacientes con tumores hepáticos benignos y malignos aislados, como hemangiomas sintomáticos, hiperplasias nodulares focales, adenomas hepatocelulares o también metástasis hepáticas colorrectales, carcinomas hepatocelulares. Desde entonces, se han publicado más de 3000 casos de resección hepática laparoscópica (5).
Al principio, se realizaban principalmente resecciones periféricas o las llamadas resecciones en cuña o atípicas del hígado. Gracias al continuo desarrollo de técnicas quirúrgicas e instrumentación, actualmente también se pueden realizar resecciones mayores, como hemihepatectomías derechas e izquierdas, así como hemihepatectomías extendidas, en técnica laparoscópica (6). Yoon et al. pudieron demostrar por primera vez en 2009 la viabilidad de una resección hepática central laparoscópica (7).
Gracias al continuo desarrollo por un lado de técnicas operatorias, por otro de instrumentación quirúrgica, la cirugía hepática laparoscópica se ha vuelto cada vez más segura en los últimos años. Las hemorragias se pueden controlar de manera más efectiva y rápida (8). Por ello, actualmente solo alrededor del 20% de los pacientes requieren transfusiones de sangre intra o postoperatorias en resecciones hepáticas laparoscópicas extensas (9). Además, actualmente se pueden aplicar técnicas de la cirugía hepática abierta en intervenciones laparoscópicas. Entre ellas se encuentran por un lado herramientas diagnósticas intraoperatorias, como el ultrasonido para la localización exacta y planificación de la resección de lesiones profundas o no visibles (10), por otro lado también procedimientos de resección como la resección hepática laparoscópica con ayuda del chorro de agua o del Ultracision (3).
La resección laparoscópica del segmento 1 (lóbulo caudado) se considera exigente debido a la proximidad directa a la vena cava inferior y a la localización profunda (11). La resección laparoscópica de los segmentos 2 y 3 se considera actualmente un procedimiento de rutina (12). En la resección de estos segmentos, se encuentra una situación anatómica comparativamente clara, que se puede aprovechar (9). En la resección laparoscópica del segmento 4, hay que distinguir. Así, el segmento 4b ventral es fácil, pero el segmento 4a dorsal, profundo, es muy problemático de eliminar de manera mínimamente invasiva (13). Los segmentos 5 y 6 son relativamente fáciles de operar laparoscópicamente debido a su posición anterior (14-16). Los segmentos 7 y 8, por el contrario, son muy problemáticos de resecar laparoscópicamente debido a su posición anatómica. Una resección laparoscópica de estos segmentos se considera tan exigente como una hemihepatectomía derecha. En tumores profundos en el segmento 7, se prefiere una resección de la sección posterior derecha de la hemihepatectomía. En contraste, en la literatura se recomienda una hemihepatectomía derecha para tumores en el segmento 8 (12, 17).
La causa más frecuente de conversión a un procedimiento quirúrgico abierto son principalmente hemorragias incontrolables (13) o también problemas técnicos (13). Actualmente, la tasa de conversión en la literatura es del 3,4% (13).
Ventajas de la resección hepática laparoscópica:
- Reducción del trauma de acceso (18)
- reducción significativa de la pérdida de sangre intraoperatoria con tiempo operatorio idéntico y necesidad de transfusión sanguínea idéntica (19, 20)
- menor morbilidad (19, 21) – actualmente 5-15% (8, 13)
- intensidad y duración del dolor postoperatorio significativamente reducidas (5, 22, 23)
- mejor movilización temprana con función pulmonar e intestinal consecuentemente mejorada (24-26)
- Minimización de adherencias abdominales operatorias (14, 16)
- reducción significativa de la inmunosupresión (27-29)
- Acortamiento de la hospitalización (16, 22, 30)
- recuperación más rápida y capacidad laboral más temprana (13)
- menor riesgo de hernia postoperatoria (21, 31)
Desventajas de la resección hepática laparoscópica:
- método operatorio relativamente nuevo (17, 32)
- mala base de datos sobre la eficiencia especialmente en operaciones extensas (17, 32)
- altos requisitos técnicos para el cirujano y el equipo (33)
- costos más altos (18, 34, 35)
- curva de aprendizaje más larga y especialmente al principio tiempo operatorio claramente más largo (13)
- reservado a centros de competencia – no cirugía para cualquiera (9, 33)
Conclusión
Actualmente, especialmente en resecciones hepáticas oncológicas extensas, el procedimiento quirúrgico abierto es el método de elección (36). El desarrollo de instrumentos adecuados para una cirugía hepática eficiente y segura ha llevado a un avance decisivo en la cirugía hepática laparoscópica (37). En la literatura actual, se observan tasas bajas de complicaciones postoperatorias tanto en resecciones hepáticas laparoscópicas como abiertas (36, 38-40). Con una selección adecuada (lesiones hepáticas benignas, carcinomas periféricos menores), se debería realizar primariamente una resección hepática laparoscópica, ya que se registra una hospitalización más corta y una tasa de complicaciones menores más baja, con una tasa de complicaciones mayores idéntica (36, 38, 39, 41). A estos resultados hay que añadir críticamente que las resecciones hepáticas extendidas actualmente aún se realizan con más frecuencia en técnica abierta y para estos procedimientos se esperan tanto una morbilidad más alta como una hospitalización más larga. En la literatura faltan estudios prospectivos, randomizados y grandes sobre el valor oncológico de resecciones hepáticas extensas en técnica laparoscópica y abierta. También en estos estudios debería realizarse una comparación respecto a mortalidad, morbilidad y hospitalización. En estudios menores ya se ha podido demostrar que también las hemihepatectomías se pueden realizar de manera segura laparoscópicamente (36, 39, 42). Actualmente, la realización de resecciones hepáticas laparoscópicas y laparoscópicas asistidas extensas aún se discute críticamente en la literatura (38, 39, 42). En resecciones hepáticas laparoscópicas, se muestran desventajas especialmente en hallazgos extensos y centrales en la orientación tridimensional exacta del operador, por ejemplo en la preparación en los grandes vasos. Las complicaciones hemorrágicas son la causa más frecuente de conversión a la resección hepática abierta (39, 42, 43). Otras desventajas de las intervenciones laparoscópicas son el gasto de tiempo a menudo mayor, los costos más altos y la mayor dependencia del operador respectivo (41). Sin embargo, las resecciones hepáticas laparoscópicas realizadas por cirujanos experimentados se convertirán cada vez más en el estándar de oro en la cirugía hepática en el futuro (38, 39, 42, 43).