Perioperatives Management - Resección hepática, lateral izquierda, laparoscópica

Si una lesión hepática puede resecarse laparoscópicamente depende menos de la entidad tumoral que de la viabilidad razonable del procedimiento de resección laparoscópica. La viabilidad depende a su vez esencialmente de parámetros técnico-funcionales y anatómicos, que en parte también se aplican a la cirugía hepática abierta.

Parámetros técnico-funcionales

• ¿Es posible una resección R0?
• ¿Existe un volumen suficiente de tejido hepático residual funcional después de la resección?
• ¿Número de operaciones previas (hepáticas) quirúrgicas (adherencias)?
• ¿Intervención posterior a una operación hepática abierta previa?

Parámetros anatómicos

• ¿Tamaño del tumor?
• ¿Número de lesiones?
• ¿Localización segmentaria de la(s) lesión(es)?

Particularmente adecuados para la resección laparoscópica de procesos benignos o malignos son los llamados „segmentos laparoscópicos“ II, III, IVB, V y VI según Couinaud.

La resección laparoscópica de los segmentos 2/3 se puede considerar en la actualidad como estándar en centros especializados, ya que aquí los puentes de parénquima hacia el segmento 4 suelen ser estrechos y los vasos de suministro en el hilio hepático son fáciles de alcanzar. Generalmente no es necesario un maniobra de Pringle.

De gran importancia para la viabilidad de una resección hepática laparoscópica es el plano de visión limitado del operador, por lo que la línea de resección debe ser lineal y discurrir solo en un plano. Un cambio intraoperatorio de la línea de resección como en la cirugía abierta es apenas posible en el procedimiento mínimamente invasivo, aquí la estrategia de resección debe definirse preoperatoriamente y, en todo caso, modificarse ligeramente después de realizar la ecografía intraoperatoria.

Teniendo en cuenta los parámetros mencionados, las lesiones benignas como adenomas, hiperplasias nodulares focales y hemangiomas sintomáticos representan buenas indicaciones para la resección hepática laparoscópica; en el caso de los malignos, se trata principalmente de metástasis hepáticas colorrectales, pero también de carcinomas hepatocelulares y metástasis de carcinomas mamarios. Desde el punto de vista técnico, entran en consideración resecciones en cuña, resecciones segmentarias y resecciones laterales izquierdas.

Para los malignos se aplica:

• tumor solitario marginal máx. 5 cm o en tumor > 5 cm localización en el segmento II/III
• localización tumoral en los segmentos II, III, IVB, V o VI
• distribución unilobular, máx. 3 focos
• resección R0 alcanzable con una línea de resección (resección lateral izquierda, hemihepatectomía der. o izq.)
• buena distancia de la lesión a las estructuras centrales (V. cava inferior, venas hepáticas, pedículo = rama de la V. porta, de la A. hepatica y del D. hepaticus)
• ninguna operación previa de cirugía hepática
• ninguna intervención concomitante prevista como resección de colon, reparación de hernia cicatricial, etc.

Sin embargo, la indicación para la resección hepática laparoscópica no se limita solo a la resección de tumores, también para la donación hepática en vivo se utiliza en un grado creciente.

• Cirrosis hepática avanzada (Child estadio C, posiblemente también estadio B)
• Inoperabilidad general del paciente como consecuencia de enfermedades subyacentes; en particular, deben tenerse en cuenta los riesgos cardíacos
• Adherencias significativas, especialmente en la zona del abdomen superior
• Infiltraciones tumorales en tejidos adyacentes
• Tumores grandes, que posiblemente podrían lesionarse mediante las pequeñas pinzas vasculares y así provocar una diseminación de células tumorales
• En cirrosis hepática avanzada y una carga tumoral en el carcinoma hepatocelular con no más de tres focos < 5 cm también debería considerarse un trasplante de hígado

Lesiones en las secciones posteriores y superiores del hígado, los llamados „non-laparoscopic segments“ I, IVa undVIII aunque no representan una contraindicación para una intervención MIC i.e.S., son técnicamente extremadamente difíciles.

También son poco adecuados los pacientes en los que se requiere una linfadenectomía oncológica extensa (p. ej. en el CCC) o en los que la resecabilidad es incierta desde el principio.

En lesiones cercanas al hilio o a los vasos existe, además del riesgo aumentado de sangrado, un riesgo elevado para el desarrollo de una embolia gaseosa en caso de lesión de venas hepáticas mayores.

Anamnesis y exploración clínica

Diagnóstico de laboratorio

• Laboratorio de rutina preoperatorio incl. coagulación y grupo sanguíneo, en su caso complementado según la enfermedad de base
• Específico del hígado: Transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, serología de hepatitis (valores de laboratorio anormales no contribuyen en principio a la diferenciación de lesiones hepáticas)
• Marcadores tumorales: AFP (Alfa-1-Fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tisular), CEA, CA19-9

El AFP es el marcador tumoral decisivo para el carcinoma hepatocelular (CHC), en caso de un aumento de AFP de > 400 μl/l se puede asumir en el 95 % de los casos la presencia de un CHC. Atención: un aumento de AFP también puede presentarse en una hepatitis crónica B y C sin CHC.

Ecografía con y sin medio de contraste (MC)

La evaluación de lesiones hepáticas focales con la ecografía en modo B nativa y la ecografía dúplex codificada por color permite una clasificación segura de lesiones hepáticas focales en hasta el 60 % de los casos (p. ej. quistes, hemangiomas típicos, alteraciones focales de la distribución de grasa).

Los CHC pueden presentar diferentes patrones ecográficos. Aproximadamente el 75 % de los CHC < 2 cm se presentan como estructuras hipoecoicas y redondas. La detección de una perfusión arterial en la ecografía dúplex codificada por color es indicativa de un CHC. La ecografía con MC se ofrece para el diagnóstico adicional de lesiones hepáticas nativas ecográficamente no claras. Para permitir a través de esto una diferenciación de hallazgos malignos de benignos y poder realizar una clasificación diagnóstica diferencial, es necesario evaluar la geometría vascular y sobre todo la dinámica del medio de contraste en el tejido:

• Las lesiones hepáticas benignas se caracterizan por un contraste persistente en la fase de perfusión portal venosa y la fase de perfusión sinusoidal.
• El CHC se presenta típicamente en la ecografía con contraste como hiperperfundido en fase arterial temprana, es decir, muestra una rápida afluencia de MC. Los CHC bien diferenciados eliminan el MC solo lentamente, los moderadamente hasta mal diferenciados lo eliminan rápidamente.
• El CCC intrahepático no muestra un comportamiento característico en la ecografía y, por lo tanto, es difícil distinguirlo ecográficamente de otras masas intrahepáticas de manera inequívoca. En localización extrahepática, la ecografía proporciona indicios indirectos, por ejemplo, una dilatación de las vías biliares.
• La ecografía dúplex puede proporcionar frecuentemente información sobre infiltraciones y compresiones vasculares inducidas por tumores, especialmente cuando el sistema venoso portal está afectado.

TC con medio de contraste

La realización de una TC con medio de contraste con una fase nativa, arterial y portal venosa se considera hoy en día el estándar en el diagnóstico del CHC. En la fase arterial, el CHC se presenta como una masa hiperdensa, mientras que en la fase portal venosa se presenta iso- o hipodenso.

Resonancia magnética

Una RM debe realizarse en caso de hallazgos de TC no claros y especialmente en sospecha de CHC.

Los CCC intrahepáticos se presentan de manera inespecífica en la RM. Un diagnóstico importante en los CCC extrahepáticos es una colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), que permite una mejor evaluación de la extensión tumoral suprahiliar que la ERCP.

Tomografía por emisión de positrones en combinación con una TC

La „tomografía por emisión de positrones con 18-F-fluorodesoxiglucosa“, en abreviatura FDG-PET, se utiliza cada vez más en combinación con una TC en el diagnóstico y el monitoreo terapéutico de malignomas sólidos. El procedimiento se basa en una acumulación aumentada de FDG en tejidos tumorales.

En el CHC, una acumulación aumentada indica un bajo grado de diferenciación, lo que se asocia con un peor pronóstico. Para un tumor diferenciado habla la ausencia de acumulación de FDG.

En el diagnóstico de los CCC, el FDG-PET juega un papel importante en la detección de ganglios linfáticos locorregionales así como en la detección de metástasis a distancia, aquí el procedimiento es claramente superior a una TC sola.

Una PET-TC entra además en consideración cuando se requiere un diagnóstico completo del entorno en tumores primarios extrahepáticos.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La ERCP juega un papel más bien secundario en el diagnóstico de un CHC. Terapéuticamente, la colocación de stent mediante ERCP se utiliza en caso de obstrucción tumoral del conducto hepático común.

En el CCC, la ERCP se utiliza tanto diagnóstica como terapéuticamente: En localización proximal y distal, el tumor puede localizarse muy bien, mediante ERCP se logra además la obtención de muestras para examen citológico.

Biopsia hepática

En sospecha de un CHC existe bajo ciertas condiciones la indicación para biopsia. Esta debe realizarse según las directrices de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en:

• Masas intrahepáticas entre 1 y 2 cm de diámetro
• Ausencia de características inequívocas de la masa en los procedimientos de imagen

En hallazgos característicos de un CHC en los procedimientos de imagen se puede prescindir de una biopsia.

Un tumor intrahepático con un diámetro > 2 cm debe biopsiarse entonces cuando la masa no se presenta de manera típica en los procedimientos de imagen y el AFP < 200 ng/ml. En CCC extrahepáticos puede realizarse una confirmación histológica en el marco de una ERCP. Para ello están disponibles la citología con cepillo, la biopsia con pinza y la aspiración de bilis, pudiendo aumentarse la sensibilidad mediante una combinación de los procedimientos mencionados.

• En caso de riesgo cardiopulmonar elevado, evaluación del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiografía cardíaca, coronariografía, diagnóstico de función pulmonar)
• Capacidad de cuidados intensivos suficiente para pacientes de riesgo
• Proporcionar 4-6 concentrados de eritrocitos, en su caso FFP o concentrados de plaquetas
• Administración perioperatoria de antibióticos como dosis única, p. ej. cefalosporina de 2.ª generación + metronidazol 30 minutos antes de la incisión cutánea

Generalmente no se requiere una preparación especial del paciente, se recomienda enema.

Para la información del paciente se deben utilizar formularios de información estandarizados, aquí también hay dibujos anatómicos correspondientes, en los que se puede registrar el hallazgo. Se debe informar sobre alternativas y posibilidades de tratamientos adicionales, en particular se deben discutir siempre las medidas intervencionistas, incluida la ablación por radiofrecuencia intraoperatoria o una extensión de la intervención primaria.

Antes de cada resección hepática planificada, también se debe informar sobre una colecistectomía, en intervenciones laparoscópicas sobre la posible conversión necesaria a cirugía abierta.

Riesgos generales

• Hemorragia
• Hemorragia posterior
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (estómago, esófago, bazo, diafragma)
• Abdomen agudo
• Hernia incisional
• Intervención posterior
• Letalidad

Riesgos específicos

• Necrosis del parénquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonitis biliar
• Estenosis de los conductos biliares
• Derrame pleural
• Embolia gaseosa (por apertura inadvertida o no detectada de venas hepáticas)
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la arteria hepática
• Insuficiencia hepática crónica
• Insuficiencia hepática con coma por fallo y desintegración hepática
• Recidiva tumoral

Anestesia con intubación con capnoperitoneo

Analgesia intra y postoperatoria con PDK

En las resecciones hepáticas, la anestesia juega un papel importante en las medidas intraoperatorias de ahorro de sangre.

La presión en los sinusoides hepáticos depende de la presión en las venas hepáticas, que a su vez depende del ZVD. Por lo tanto, durante la transección del parénquima hepático, el ZVD debe reducirse a 2-5 mmHg, lo que puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria y el volumen de transfusión.

En caso de apertura accidental de grandes venas hepáticas o de la vena cava, el PEEP puede aumentarse temporalmente para evitar embolias aéreas inminentes.

Dependiendo de la función hepática y la pérdida de sangre, pueden producirse alteraciones en el sistema de coagulación y fibrinolisis. Esto requiere un monitoreo intraoperatorio estrecho y, si es necesario, una sustitución temprana de factores de coagulación.

En el ejemplo del vídeo se realiza una resección laparoscópica de segmento hepático 2/3: posición supina con piernas abducidas, posiblemente posición de litotomía con soportes acolchados para las piernas. El brazo izquierdo se extiende. Durante el transcurso de la intervención se realiza una elevación del tronco superior.

Las intervenciones laparoscópicas en el lóbulo hepático derecho se realizan en posición lateral.

El cirujano se sitúa entre las piernas abducidas, el asistente en el lado izquierdo del paciente, la enfermera instrumentista hacia las piernas a la izquierda junto a él.

En principio, las resecciones hepáticas laparoscópicas son intervenciones exigentes que deberían realizarse en centros especializados por cirujanos hepáticos experimentados que dominen el manejo de complicaciones hepatobiliares.

En las resecciones hepáticas laparoscópicas se distinguen tres enfoques operativos diferentes:

1. Procedimientos puramente laparoscópicos (como en el ejemplo de la película)

2. Procedimientos asistidos por mano

Mediante la introducción de un puerto manual en la pared abdominal, se crea un acceso quirúrgico para la mano del cirujano sin pérdida del neumoperitoneo. Además de la posibilidad de exploración palpatoria del hígado, una hemorragia significativa puede comprimirse manualmente de inmediato, lo que puede prevenir una posible embolia gaseosa. Además, existe la posibilidad de extraer el reseco a través del puerto.

3. Resecciones híbridas

En esta variante, primero se realiza la movilización hepática laparoscópica seguida de la disección abierta del parénquima, p. ej., en resecciones complejas o en la donación de hígado en vivo.

El equipo incluye:

• Tamiz básico laparoscópico
• Torre de laparoscopia con monitor de trabajo y auxiliar
• Óptica de 30°
• Insuflador de CO2
• div. trócares
• Sistema de lavado/aspiración
• Disector ultrasónico, alternativamente instrumento de disección para sellado de vasos con función de corte integrada
• Dispositivos de corte con grapas
• Coagulación bipolar
• Aparato de sonografía con sonda de ultrasonido laparoscópica
• Bolsa de extracción
• Velo de colágeno para el cuidado de la superficie de resección parenquimatosa del hígado
• event. Argonbeamer, coagulador infrarrojo
• event. Cell-Saver
• event. Puerto manual
• event. soportes para hombros y laterales en posición de cabeza baja o lateral del paciente

Problemas asociados técnicamente, como p. ej. una representación difícil, mala visibilidad, tumores frágiles con riesgo de ruptura, distancia de seguridad insuficiente y hemorragias incontrolables pueden ser motivo para la conversión.

Instrumental para la resección hepática abierta debería estar disponible por lo tanto:

• Tamiz de Galle + tamiz vascular o tamiz LTX
• Sistema de ganchos de tracción por cable, p. ej. soporte Omnitract
• Vessel-Loops
• Ayudas para la resección del parénquima: p. ej. disector de chorro de agua preferentemente con dispositivo de coagulación (ERBEJET® 2), aspirador ultrasónico (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
• Ayudas para la hemostasia puntual o sellado de vasos en la superficie de resección del hígado: p. ej. clips, pinza bipolar (pinza PREMIUM), pinza de coagulación bipolar (BiClamp®), coagulación infrarroja, Argonbeamer (APC 2®)

Analgesia postoperatoria
Terapia del dolor adecuada, p. ej. 4 × 1g metamizol; en caso de dolores más intensos, analgésicos sistémicos adicionales al PDK considerando la potencial toxicidad hepática; o siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específica de procedimientos) o al enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios
Si el drenaje de Robinson no produce bilis el 2.º día, una fístula biliar posterior es extremadamente rara, por lo que el drenaje puede retirarse el 2.º/3.º día.
Retiro del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio.

Profilaxis de trombosis
En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo tromboembólico, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE).

Movilización
Lo antes posible a partir del primer día postoperatorio, especialmente para la profilaxis de neumonía, que es esencial en cada resección hepática. Reanudación gradual de la carga física hasta la carga completa.

Gimnasia hospitalaria y respiratoria
Cada paciente recibe un dispositivo de ejercicios respiratorios (Bird o Triflow) y la correspondiente gimnasia hospitalaria, especialmente en edad avanzada o mal estado general. ¡La profilaxis de neumonía es vital y tiene prioridad absoluta en las resecciones hepáticas!

Construcción de la dieta
Construcción rápida de la dieta; el 1.º día postop. té, sopa, biscote. La construcción completa de la dieta debe realizarse hasta el 3.º día postop.

Regulación del tránsito intestinal
A partir del 3.º día, el paciente debe ser evacuado, esto puede estimularse p. ej. con un enema.

Incapacidad laboral
Después de intervenciones laparoscópicas dos semanas, después de intervenciones abiertas cuatro semanas.