Komplikationen - Resección hepática, lateral izquierda

1.1a Hemorragia

Hemorragias arteriales

• pueden ocurrir durante la disección del hilio hepático, son en general bien controlables
• Debido al riesgo de lesión de estructuras de los conductos biliares y otras lesiones vasculares, las hemorragias en el hilio hepático no deben perforarse de manera indiscriminada, en su lugar, disección sucesiva y tratamiento dirigido
• Fugas vasculares arteriales: sutura directa con Prolene® 5-0 o 6-0
• En caso de transección accidental de una arteria principal, la reconstrucción es obligatoria, reanastomosis, si es necesario utilizando un injerto de vena safena

Hemorragias venosas

• p. ej. de la vena porta, son mucho más difíciles de controlar: bajo control local de la hemorragia, primero se debe obtener una visión general, luego clampear cerca del tronco y posiblemente suturar el vaso.

Hemorragias de la vena cava

• son en algunos casos difíciles de controlar
• En hemorragias localizadas retrohepáticamente, que pueden ocurrir durante la movilización del hígado, la vena cava generalmente aún no está suficientemente expuesta para clampearla tangencialmente; aquí solo ayuda agarrar y estrechar la vena cava, preferiblemente con una pinza; luego diseccionar la lesión y suturarla; en esta situación es útil si la vena cava se ha rodeado previamente infrahepáticamente
• En hemorragias de la vena cava a la altura de la estrella de las venas hepáticas, el control de la hemorragia a menudo solo es posible mediante compresión manual
• En situaciones difíciles puede ser necesario ocluir temporalmente la vena cava por debajo y por encima del hígado; para ello puede ser necesario abrir el diafragma a la altura del paso de la cava
• Atención: ¡existe el riesgo de una embolia aérea!

Hemorragias de la superficie de resección del hígado

• Punciones dirigidas
• No realizar punciones masivas profundas, ya que conducen a necrosis del parénquima circundante y pueden causar lesiones en vasos adyacentes, p. ej. venas hepáticas de pared delgada
• En hemorragias difusas: cauterización p. ej. con un argon beamer
• En hemorragia difusa masiva de la superficie de resección (generalmente debido a trastornos de la coagulación) también puede ser necesario un packing temporal con paños abdominales

Profilaxis de hemorragias intraoperatorias

• Acceso adecuado con exposición suficiente
• Movilización generosa del hígado
• Ligaduras preliminares del hilio en lobectomías anatómicas
• Ecografía intraoperatoria con representación de las estructuras vasculares en el área de resección
• Disección controlada del parénquima
• Evitar el sobrellenado del sistema venoso (PVC baja)
• Tratamiento cuidadoso de la superficie de resección

1.1.b Compromiso del suministro sanguíneo arterial

• En principio, durante la preparación del hilio se debe tener precaución para no lesionar o ligar accidentalmente la arteria equivocada. Esto representaría una complicación significativa.

1.2 Fugas biliares

• Con vesícula biliar aún presente: oclusión del conducto colédoco y compresión manual de la vesícula biliar con inspección simultánea de la superficie de resección del hígado; si es necesario, punción dirigida
• Con vesícula biliar ya extirpada: realización de una prueba de azul de metileno o Lipovenös a través del muñón cístico. Se inyecta Lipovenös o azul de metileno bajo presión en el sistema de conductos biliares, de modo que las fugas biliares se visualizan bien por la salida de la emulsión grasa blanca o de la solución azul.

1.3 Embolia aérea

• Las embolias aéreas (en intervenciones laparoscópicas: embolias de CO2) pueden surgir por la apertura inadvertida o no detectada de pequeñas venas hepáticas, lo que se manifiesta por taquicardia repentina, hipotensión, hipoxemia arterial, arritmias y un aumento de la PVC. Las embolias se favorecen por PVC bajas o incluso negativas.
• Evitar la entrada adicional de aire mediante detección, clampeo o sutura del sitio de entrada, ventilación PEEP inmediata

1.4 Neumotórax

• Puede ocurrir en tumores cercanos al diafragma o infiltrantes → drenaje torácico intraoperatorio

1.5 Transection del D. colédoco

• Tras la transección accidental del D. colédoco, con buena perfusión de ambos muñones se puede realizar una anastomosis directa, si es necesario inserción de un drenaje en T
• En condiciones de perfusión inciertas, está indicada la realización de una hepaticoyeyunostomía

1.6 Lesiones de órganos huecos

• En pacientes previamente operados, especialmente después de colecistectomía o intervenciones previas en el estómago, se debe realizar lisis de adherencias. En ello pueden lesionarse órganos huecos.

2.1 Hemorragias postoperatorias

Las hemorragias postoperatorias en intervenciones hepáticas pueden deberse a una hemostasia intraoperatoria insuficiente, pero en no pocos casos se deben a alteraciones del sistema de coagulación y fibrinolisis, lo que debe tenerse en cuenta al indicar una revisión quirúrgica. En caso de estado de coagulación en gran medida normal y hemorragia con efecto en la Hb: ¡Relaparotomía inmediata!

Hematoma perihepático

• según la extensión, drenaje guiado por ecografía o TC, en su caso relaparotomía
• Posible desarrollo de abscesos subfrénicos o subhepáticos

Hematoma subcapsular

• Los hematomas pequeños se reabsorben en la mayoría de los casos; los más grandes pueden romperse en algunos casos
• En caso de relaparotomía, tratamiento del parénquima en la zona del hematoma extenso con coagulación por argón

Hematoma hepático central

• Las hemorragias arteriales centrales dentro del parénquima hepático pueden llevar a la formación de pseudoaneurismas, que pueden romperse secundariamente por presión y formación de necrosis en el entorno inmediato, en ese caso, en su caso, relaparotomía rápida
• Diagnóstico con ecografía y TC, en su caso embolización arterial selectiva

2.2 Fístula biliar

• Paciente estable sin signos de peritonitis: dejar el drenaje objetivo, controlar la cantidad de drenaje, no es infrecuente el cese espontáneo
• En cantidades de drenaje > 100 ml por día, diagnóstico dirigido, intentar CPRE con colocación de stent

2.3 Derrame pleural

• Los derrames pleurales simpáticos aparecen ocasionalmente después de la hemihepatectomía derecha, a la izquierda más raramente
• Según la extensión, drenaje

2.4 Neumonía

• Las infecciones pulmonares postoperatorias no son infrecuentes, especialmente si los ejercicios respiratorios postoperatorios no se realizan con la debida constancia
• La administración permanente de oxígeno a través de sondas nasales o máscaras no siempre es útil, ya que induce a una respiración superficial
• Profilaxis: movilización postoperatoria rápida, ventilador Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/terapia respiratoria

2.5 Perforación secundaria de órgano hueco

• Relaparotomía inmediata

2.6 Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática postoperatoria es más bien rara, pero representa la causa más importante de mortalidad perioperatoria después de la resección hepática. Dado que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática (residual) postoperatoria son muy limitadas, la evaluación de riesgos preoperatoria tiene una importancia decisiva.
La evaluación de riesgos preoperatoria permite una selección cuidadosa de los pacientes candidatos a una resección hepática.
Una resección de los segmentos 2/3 no debería representar un problema en un hígado sano, solo en caso de cirrosis hepática y un lóbulo hepático izquierdo-lateral relativamente grande puede producirse una insuficiencia hepática postoperatoria.
Si a pesar de todo se produce una insuficiencia hepática fulminante, no es posible el rescate salvo mediante un trasplante.

Para la planificación quirúrgica es posible calcular de forma aproximada la reserva hepática funcional después de la resección (tasa de resección hepática parcial, PHRR) con la siguiente fórmula:

PHRR = (Volumen hepático resecado-Volumen tumoral) / (Volumen hepático total-Volumen tumoral)

El volumen hepático residual después de una resección se puede calcular actualmente mediante tomografía computarizada bidimensional (TC 2-D) o también resonancia magnética (RM 2-D). Sin embargo, de esta forma no se puede evaluar con exactitud en qué medida el tejido restante está suficientemente vascularizado. Son útiles los sistemas de software con los que se pueden reconstruir tridimensionalmente todas las estructuras vasculares y de conductos biliares intrahepáticos, así como visualizar y cuantificar el parénquima correspondiente. De este modo, las resecciones se pueden simular virtualmente teniendo en cuenta la anatomía hepática individual.