Anatomie - Drenaje torácico, colocación abierta en técnica de Bülau

Capas y estructura de la pared torácica

Bajo la piel del tórax se encuentran de fuera hacia dentro varias fascias así como capas musculares: La fascia pectoral representa una fascia que se encuentra externamente sobre el M. pectoralis major, la fascia clavipectoral envuelve el M. pectoralis minor. El tórax óseo en sí posee también fascias propias: La fascia torácica cubre externamente el periostio de las costillas así como los músculos de los espacios intercostales, la fascia endotorácica representa su contraparte interna sobre el periostio de las costillas así como los músculos intercostales internos o más internos. Esta se cubre frente al espacio interpleural por la pleura parietal (pleura costal). Todas estas fascias incluyendo la musculatura intercostal (véase más abajo) se perforan durante la colocación de un drenaje torácico.

El espacio intercostal

Los vasos sanguíneos (vasos intercostales) y nervios (nervios intercostales) de la pared torácica discurren según los segmentos originales del organismo de forma anular en la cara interna del tórax. A través de los vasos sanguíneos se conectan los vasos dorsales aorta y V. ácigos/hemiácigos con la respectiva A. y V. torácica interna ventral de forma segmentaria. Esta surge de la A. subclavia, discurre junto con venas comitantes homónimas a ambos lados paralelas al esternón inmediatamente fuera de la fascia endotorácica hacia caudal y se divide luego a la altura del diafragma (hendidura de Larrey) en la A. epigástrica sup. (anastomosa con la A. epigástrica inf. de la A. ilíaca externa) así como una arteria para el diafragma (A. musculophrenica). En este trayecto, en la cara interna del tórax, surgen de ella sobre todo las porciones anteriores de las arterias intercostales así como ramas para el mediastino.

Arterias

Las arterias intercostales poseen por lo tanto un afluente anterior de la A. torácica interna y se nutren dorsalmente ya sea directamente de la aorta (3.ª – 11.ª rama) o de la A. subclavia (a través del tronco costocervical). Por debajo de la 12.ª costilla discurre como contraparte la A. subcostal. En cuanto al trayecto general de las arterias intercostales, es especialmente relevante para las punciones que las respectivas porciones dorsales de las arterias discurren en el borde inferior de la costilla superior (junto con la vena intercostal y el nervio) hasta la altura de la línea axilar anterior y luego típicamente se dividen en una rama superior y una inferior (en el borde inferior o superior de las costillas adyacentes). Acumulaciones típicas de ganglios linfáticos se encuentran en el área de la pared torácica parasternal, axilar así como justo por encima y por debajo de la clavícula.

Venas

Las venas intercostales discurren paralelas a las arterias homónimas y desembocan ventralmente a través de la V. torácica interna en la V. braquiocefálica, dorsalmente en la V. ácigos/hemiácigos o en el 1.er y 2.º segmento también en la V. braquiocefálica.

Nervios

Los nervios intercostales discurren después de salir del foramen intervertebral tras la separación de una rama dorsal también de forma segmentaria en el borde inferior de la respectiva costilla en el espacio intercostal y inervan la piel lateral y anterior del tórax. Las porciones craneales del tórax se inervan aún desde el plexo cervical, el segmento Th1 discurre como parte del Pl. braquial (C5 hasta Th1) hacia el brazo, a partir de Th2 los segmentos sirven nuevamente como se describió para la inervación cutánea, la inervación de la musculatura intercostal y secciones craneales de la musculatura abdominal (junto con el plexo lumbar). Esta disposición particular de los dermatomas conduce a un salto significativo entre el segmento C4 (altura clavícula) y seguidamente el segmento Th2 para la pared torácica superior (el segmento Th5 discurre aproximadamente a la altura del pezón).

Musculatura

La musculatura intercostal (Mm. intercostales externi, interni e intimi) representa un cierre denso de la pared torácica lateral. En el marco de la inspiración se activan los Mm. intercostales externi y los músculos intercostales internos ventrales, en la espiración los músculos intercostales internos posteriores y laterales.

Para determinar el lugar ideal para un drenaje torácico, se deben considerar los siguientes puntos:

1. En un paciente encamado, el posible líquido en el espacio pleural se encuentra dorsal basal y el aire ventral apical. Si no existen adherencias entre la pleura parietal y visceral, el espacio pleural ventral y dorsal se comunican entre sí. Un drenaje torácico que se encuentre en el espacio pleural dorsal drena tanto el líquido como un neumotórax. Si existen adherencias, se debe realizar un drenaje dirigido del espacio encapsulado.

2. Los vasos y nervios intercostales dispuestos en forma de anillo están protegidos directamente por las costillas en la pared torácica lateral. El trayecto cambia en el tórax ventral, aquí las estructuras se encuentran en el espacio intercostal y pueden lesionarse fácilmente.

3. Para el cuidado de un paciente encamado, un drenaje en la pared torácica lateral es ideal.

4. Un neumotórax completo puede desplazar el diafragma y los órganos intraabdominales muy hacia apical.

De esto se deriva:

Un drenaje torácico debería colocarse idealmente en el “safe triangle”. Las landmarks son el borde inferior del M. pectoralis major (línea axilar anterior), el borde anterior del M. latissimus dorsi (línea axilar posterior) así como la línea mamilar. Debería posicionarse intratorácicamente en un neumotórax hacia dorsal-apical y en un derrame hacia dorsal-basal.