neumotórax espontáneo primario (>2cm en la radiografía)
Relativa a la amenaza vital ninguna. Por lo demás trastornos de la coagulación; hernias diafragmáticas con desplazamiento intratorácico de órganos abdominales
Ecografía: La ecografía torácica ha ganado cada vez más importancia en los últimos años. En todos los estudios, la ecografía es superior a la radiografía de tórax en sensibilidad con una especificidad casi igual. Especialmente el diagnóstico de un neumotórax ventral es difícil de establecer mediante rayos X convencionales y comparativamente simple en la ecografía.
En el examen respecto al neumotórax, se representa el deslizamiento pleural por debajo del espacio intercostal. Para simplificar la representación y la documentación de los hallazgos, es adecuado el uso del modo M (modo de movimiento). En el modo M, se registra una línea de sonido vertical a lo largo del tiempo. Según la recomendación de la comisión de expertos, se deben examinar 2 secciones ventrales (2.º y 4.º ICR parasternal) y 2 secciones laterales (4.º y 6.º ICR línea axilar media).
También para la representación de derrames pleurales, la ecografía es superior a la radiografía de tórax. Durante el examen, se puede determinar y marcar simultáneamente una posición de drenaje adecuada.
Radiografía de tórax en posición de espiraciónNota ¡Las tomas en inspiración no son adecuadas para descartar un neumotórax! En las tomas de tórax a.p. habituales, un neumotórax ventral a menudo solo se puede sospechar. Anatómicamente, los derrames pleurales se presentan de manera diferente en tomas en decúbito que en tomas de pie, ya que el líquido «se extiende».
TC de tórax: En pacientes "con enfermedades pulmonares" con EPOC crónica, enfisema pulmonar o sospecha clínica de empiema pleural, está justificada la realización de una tomografía computarizada. También en pacientes con enfisema subcutáneo extenso, un diagnóstico mediante rayos X o ecografía a menudo no es posible.
¡En caso de amenaza vital por el cuadro clínico dado, el diagnóstico clínico es suficiente para la indicación, en este caso se prescinde del diagnóstico adicional!
Si es posible (p. ej., en derrame pleural) no se deben administrar anticoagulantes
durante un período de 8 horas antes de la colocación del drenaje torácico!
Anestesia local siempre que el paciente no esté profundamente analgosedado. La
anestesia local debe abarcar también el periostio de la costilla en el área de la vía de acceso planificada, así como la pleura, eventualmente acceso venoso si se requiere analgosedación adicional.
Dependiendo del hallazgo, el cirujano y la enfermera de quirófano instrumentista se colocan ambos en el lado a operar. La enfermera de quirófano instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano.
Elección del drenaje:
Pinza de Kocher
Bisturí
Tijeras romas
Sutura
Compresas
Sello de agua
Analgesia postoperatoria: Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en su caso, se puede aumentar con analgésicos que contengan opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.
Monitorización del drenaje: El nivel de agua en el sistema de recogida se mueve de forma sincrónica con la respiración si el drenaje está correctamente colocado; en caso de alivio de neumotórax, sale aire. Un «burbujeo» persistente en el sistema de recogida indica o bien la persistencia de una fuga de aire o un conector insuficientemente fijado en el sistema de drenaje. Si en una fuga de aire persistente el drenaje deja de expulsar aire de repente, debe descartarse un cierre del drenaje, que podría tener como consecuencia un neumotórax a tensión (lavado con jeringa de burbujas + NaCl 0,9% como solución de emergencia).
Por coágulos de sangre puede producirse repetidamente un cierre del drenaje, a menudo se puede eliminar mediante el stripping de los tubos de drenaje en dirección al sistema de recogida.
Tratamiento médico posterior: Diferente según la indicación.
En neumotórax:
Mantener el drenaje torácico bajo succión (15-20 mmHg) durante 3-5 días, luego retirar la succión y control radiológico, si no se ve neumotórax: pinzar durante 4 h y nueva radiografía torácica.
En caso de hallazgo radiológico negativo: retirar el drenaje.
En caso de hallazgo radiológico positivo: mantener la succión durante 12h y nuevo intento de pinzamiento.
En neumotórax persistente: pegado operatorio, toracoscópico o clipado de pequeñas fugas.
En hematotórax:
Cantidad de drenaje > 1200ml por día: cierre operatorio de la fuente de sangrado
Cantidad de drenaje < 100 ml/día: retirar el drenaje. ¡Después de retirar el drenaje, realizar siempre una radiografía torácica!
Retirada del drenaje:
Desinfección cuidadosa, luego sutura en U alrededor del drenaje (p. ej. Mersilene 2.0). Se coloca un nudo previamente y los extremos del hilo se mantienen bajo tensión. Retirada del drenaje por una segunda persona, mientras el paciente exhala. Al mismo tiempo, apretar el nudo, adaptar estrechamente los bordes de la herida y colocar un vendaje estéril.
Profilaxis de trombosis: Según el cuadro clínico, en pacientes activos y jóvenes con neumotórax espontáneo, heparinización de dosis baja completamente suficiente.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).
Movilización: Inmediata, se debe prestar atención a una analgesia suficiente para evitar la respiración de protección.
Fisioterapia: Gimnasia respiratoria en pacientes mayores para evitar una neumonía.
