El acceso se realiza como una laparotomía transversa superior abdominal arqueada, convexa craneal. A continuación, se lleva a cabo la fase de exploración con inspección y palpación de todo el abdomen para excluir metástasis a distancia y signos de irresecabilidad local.
Tras la colocación de una lámina como protección de la pared abdominal, se utiliza un sistema de retractores de cable.
Nota:
Alternativamente, en caso de un ángulo costal muy agudo, se puede realizar una laparotomía mediana.
Entrada en la bolsa omental, separando el epiplón desde la flexura cólica derecha hasta el tercio izquierdo del colon transverso. Ahora el páncreas también puede explorarse bien hacia el lado izquierdo y decidirse si existe una infiltración del estómago o del duodeno postpilórico. Las adherencias entre el páncreas y la pared posterior del estómago se liberan.
Nota:
El duodeno debe conservarse en una longitud de 2 a 3 cm. Si no es posible, el estómago debe resecarse parcialmente.
Primero, separación de la flexura cólica derecha de la superficie anterior del duodeno y de la cabeza del páncreas. Luego se realiza la movilización del duodeno según Kocher. El segmento cólico movilizado se desplaza hacia el lado izquierdo y el duodeno, después de la incisión a lo largo de su borde exterior, junto con la cabeza del páncreas, se libera de sus conexiones retroperitoneales. La movilización de la cabeza del páncreas se continúa por encima del plano aórtico hasta el ligamento de Treitz hasta que la cabeza del páncreas pueda ser completamente rodeada desde dorsal.
Se realiza la palpación de la cabeza del páncreas movilizada para excluir una infiltración retroperitoneal, así como la palpación de las vías de drenaje linfático y de los grandes vasos.
La fase de resección comienza con la colecistectomía: Agarre de la vesícula biliar y preparación subserosa anterógrada del lecho hepático mediante tijeras bipolares, visualización del conducto cístico y la arteria cística, que inicialmente se dejan en la pieza quirúrgica posterior.
Nota:
Para evitar una colangitis ascendente después de la anastomosis biliodigestiva, la colecistectomía es obligatoria por razones funcionales en el marco de la resección de la cabeza del páncreas.
La preparación en el ligamento hepatoduodenal abarca la exposición de la arteria hepática común, de la arteria hepática propia y de la arteria gastroduodenal, de la vena porta y del conducto hepático-coledoco (DHC).
En este caso se muestra una variante anatómica del suministro vascular del hígado. Una arteria hepática derecha atípica procedente de la arteria mesentérica superior cruza el DHC dorsalmente.
La linfadenectomía se realiza en este caso a lo largo de la A. hepática izquierda hacia central en dirección al tronco celíaco. En ello se expone la bifurcación de la A. gastroduodenalis.
La sección de la A. gástrica derecha bajo ligaduras es el inicio de la movilización del píloro.
Previamente se completa la preparación del ligamento con la exposición de la V. porta suprapancreática hasta detrás del páncreas.
Ahora, disecar libremente y luego seccionar el duodeno con el dispositivo de grapado y corte 3 cm postpilórico. A continuación, seccionar primero el arco gastroepiploico y luego la arteria gastroduodenal. El muñón central se asegura con una ligadura transfixiante.
Consejo:
Antes de ligar la arteria gastroduodenal, se recomienda una clampación de prueba para excluir una estenosis del tronco celíaco.
Localización de la primera asa yeyunal aboral al ligamento de Treitz. Teniendo en cuenta las arcadas vasculares nutricias, se procede a la división del yeyuno con el dispositivo de grapado y corte. A continuación, se diseca el mesenterio del asa oral cerca del intestino hasta la unión duodenoyeyunal a la altura del ligamento de Treitz.
Observación:
En el caso demostrado, la disección del mesenterio se realiza entre ligaduras, lo que resulta mucho más sencillo y rápido con la ayuda de un instrumento de sellado basado en diatermia o ultrasonidos.
El muñón yeyunal preparado se traslada a través del mesocolon hacia el abdomen superior. A continuación, búsqueda de la vena mesentérica en el borde inferior de la cabeza del páncreas. La vena mesentérica superior se sigue hasta debajo del páncreas.
Nota:
En caso de resecabilidad incierta, debe adelantarse la preparación de la vena mesentérica superior, ya que aquí se encuentra el punto crítico para la evaluación de la viabilidad de la resección.
Sobre este vaso, el páncreas se eleva ligeramente y se tuneliza por debajo. Luego, el páncreas se pasa por debajo con una pinza Overholt y se ciñe. Esta cincha protege la vena mesentérica superior durante la sección subsiguiente del páncreas con un bisturí. Los vasos sangrantes en la superficie de resección distal se controlan con ligaduras de transfixión (4-0 monofilamento, reabsorbible lentamente). Luego se realiza la preparación posterior en el muñón pancreático como preparación para la anastomosis.
Ahora, el CHC se cierra distalmente con un hilo y posteriormente se secciona proximalmente a la entrada del conducto cístico.
Se realiza una toma de frotis. Hacia el hígado, el conducto biliar se cierra provisionalmente con una pinza bulldog.
Consejo:
Por razones de perfusión, el conducto hepato-colédoco debería seccionarse, lo más cerca posible del hilio, proximal a la entrada del conducto cístico.
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