La resección de la cabeza del páncreas preservando el píloro según Traverso-Longmire se considera el estándar actual para tumores malignos de la cabeza del páncreas.
A pesar del pronóstico general pobre de estos tumores, la operación representa el único procedimiento potencialmente curativo.
En principio, en caso de malignomas o sospecha suficiente de malignidad, la indicación para la resección de la cabeza del páncreas existe siempre que, pre e intraoperatoriamente, al menos exista la perspectiva de resecar el tumor in toto, y al mismo tiempo el paciente se encuentre en un estado general suficiente para esta intervención.
El tumor maligno más frecuente del páncreas es el adenocarcinoma ductal (85 %), en el 65 % de los casos afecta la cabeza del páncreas.
Otras indicaciones:
- carcinoma distal del conducto biliar/carcinoma de la papila
- carcinoma duodenal
- adenomas grandes de la papila o cercanos a la papila en el duodeno
- tumores benignos/quísticos de la cabeza del páncreas
- neoplasia quística mucinosa (> 3 cm)
- neoplasia sólida pseudopapilar
- neoplasia intraductal papilar mucinosa (excepto IPMN de conducto secundario < 2 cm)
- pancreatitis crónica con complicaciones, especialmente con estenosis distal del conducto biliar
- los llamados casos de «dilema» (cuando la imagen y la clínica no diferencian con seguridad entre tumor inflamatorio y maligno de la cabeza del páncreas)
- gastrinomas hereditarios en la enfermedad MEN-1 (gastrinomas duodenales múltiples)
- metástasis en la cabeza del páncreas
La diferencia esencial con la operación clásica de Kausch-Whipple consiste en la preservación del estómago con su suministro neurovascular. En cuanto a mortalidad, morbilidad y radicalidad oncológica, no existe diferencia entre ambos procedimientos. Lo que limita una resección R0 no es el margen de corte del estómago, sino el del páncreas dorsal retroperitoneal.
La ventaja del método preservando el píloro es un menor tiempo operatorio y una menor pérdida de sangre. Además, los pacientes con preservación del vaciado gástrico fisiológico presentan una mejor función en cuanto a resorción, utilización de alimentos y ganancia de peso postoperatoria.
En caso de infiltración de grandes venas (vena mesentérica superior, vena esplénica o vena porta), se debe aspirar a la resección, si es necesario con reconstrucción vascular, ya que el diagnóstico preoperatorio suele no diferenciar entre adhesión inflamatoria e infiltración tumoral. Los pacientes parecen beneficiarse de una resección vascular si se logra una resección R0.
La resección de arterias viscerales es una decisión individual para lograr una resección R0 con una situación de estudios actualmente insuficiente.
La indicación para la resección la establece el cirujano poco después del diagnóstico, especialmente si se trata de un hallazgo potencialmente resecable en pacientes ictéricos. Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, alteración de la síntesis hepática, defensa celular reducida, colangitis purulenta) se debe considerar un drenaje biliar endoscópico preoperatorio para ganar tiempo y crear una mejor situación inicial para la operación. En todos los demás casos, se evita un drenaje biliar preoperatorio, ya sea TPCD (transpapilar) o PTCD (percutáneo-transhepático) debido al aumento de la morbilidad postoperatoria.
En la indicación, la comorbilidad es otro factor esencial. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves concomitantes tienen un riesgo operatorio claramente aumentado. Una edad avanzada per se ya no representa una contraindicación para la resección de la cabeza del páncreas.
En tumores localmente avanzados con resecabilidad dudosa, se puede intentar una radioterapia-quimioterapia neoadyuvante (posiblemente en estudios) para aún permitir una resección con enfoque curativo.
La linfadenectomía abarca los ganglios linfáticos regionales en el duodeno y la cabeza del páncreas. Una extensión más allá no conduce a una mejora de la supervivencia. Por lo tanto, una disección extendida de ganglios linfáticos es controvertida debido a una tasa de complicaciones aumentada. Mediante la esqueletización vascular a lo largo de la aorta y la arteria mesentérica superior con remoción del tejido nervioso, pueden resultar trastornos persistentes del vaciado gástrico y diarreas graves con malnutrición.
En el caso demostrado se trata de la resección oncológica de un carcinoma de la papila.
