En la insuficiencia anastomótica y la fístula pancreática radica la causa principal de la morbilidad y mortalidad postoperatoria de la cirugía pancreática debido a la sepsis y hemorragia asociadas.
La pancreatitis residual, las hemorragias por erosión, la atonía y el trastorno de vaciado gástrico son fenómenos acompañantes frecuentes de la insuficiencia anastomótica. Especialmente la hemorragia por erosión, en la que la pared vascular visceral es digerida por el jugo pancreático, representa un cuadro clínico potencialmente mortal y altamente agudo que requiere una intervención inmediata.
Insuficiencia de la anastomosis pancreática (4-20 %)
El riesgo depende de la firmeza de la superficie de resección pancreática.
En caso de sospecha de insuficiencia de la pancreaticoyeyunostomía (secreción pancreática a través de drenajes, fiebre inexplicada, aumento de PCR, leucocitosis, pancreatitis acompañante y atonía), se debe realizar inmediatamente una TC abdominal con contraste i.v.
En caso de limitación local, fuga pequeña y curso clínico leve, se puede intentar un tratamiento conservador. Un absceso acompañante se puede drenar de forma intervencionista.
En caso de hallazgos más extensos, está indicada la relaparotomía. En caso de páncreas residual bien perfundido y condiciones locales favorables, se puede realizar una sutura de la insuficiencia; de lo contrario, se debe crear una nueva anastomosis.
Una pancreatectomía residual se utiliza en caso de reacción inflamatoria ambiental avanzada, pancreatitis residual grave con perfusión reducida y/o formación de necrosis local.
Fístula pancreática/pancreatitis postoperatoria
Especialmente en parenchyma pancreático muy blando (p. ej., en neoplasias quísticas benignas), el riesgo de desarrollo de una pancreatitis postoperatoria y/o fístula está aumentado.
- Fístula pancreática (POPF = postoperative pancreatic fistula; definición y clasificación según ISGPF)
En 2005, el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:
Una fístula pancreática postoperatoria existe a partir de una concentración de amilasa 3 veces elevada en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del 3.er día postoperatorio.
Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.
Grado A:
- paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC).
- sin consecuencias terapéuticas
Grado B:
- paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC) que no se transporta completamente a través del drenaje colocado.
- Antibióticos, ayuno oral, mantenimiento del drenaje; en su caso, intervención invasiva (drenaje guiado por ecografía o TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada.
Grado C:
- paciente clínicamente inestable (sepsis)
- unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o relaparotomía; frecuentemente complicaciones hemorrágicas; mortalidad claramente aumentada.
Manejo de drenajes
- en caso de drenaje objetivo colocado:
– Mantener el drenaje y asegurar una fijación segura.
– En caso de fístula pancreática infectada, toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según el antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, en caso de un nuevo resultado de frotis, adaptar los antibióticos si es necesario. - En caso de drenaje objetivo ya retirado:
– Colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico, toma de frotis
En caso de fístula pancreática persistente grado B/C, se recomienda una angio-TC para excluir un pseudoaneurisma que surge como resultado de una erosión vascular inflamatoria en el contexto de una fístula pancreática. En caso de aneurisma, se debe realizar una embolización radiológica o colocación de un stent cubierto mediante angiografía. Como última ratio, una relaparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas se encuentra aquí: Fístula pancreática
Hemorragia postoperatoria (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; definición y clasificación según ISGPS) (2-10%)
La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de una resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles en cuanto a causa, momento, localización y gravedad.
La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente. Las hemorragias extraluminales tardías, por el contrario, se desarrollan mayoritariamente como resultado de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. Como factor de riesgo importante para hemorragias tardías se considera la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
- Inicio de la hemorragia
- temprano = < 24 h postoperatorio
- tardío = > 24 h postoperatorio
- Localización
- Intraluminal (primariamente en la luz intestinal):
Úlcera por estrés, región anastomótica, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma - Extraluminal/intracavitario (primariamente en la cavidad abdominal libre):
Lecho pancreático, área de resección, hígado, región anastomótica, vasos seccionados, pseudoaneurisma - Combinado:
Pseudoaneurisma → erosión tríptica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que se puede drenar ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión con el tracto GI, p. ej., a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
- Gravedad
- Leve:
pérdida de sangre baja a media, caída de Hb < 3 g/dl, solo leve afectación del paciente → no se requiere intervención quirúrgica, endoscopia y sustitución de volumen/concentrados de eritrocitos suficiente (1-3 concentrados de eritrocitos) - Grave:
pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl
fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución → 3 concentrados de eritrocitos requeridos
medidas invasivas indicadas: angiografía con coiling o stenting, relaparotomía
Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas se encuentra aquí: Hemorragia tardía
Trastorno de vaciado gástrico (8-15 %)
Trastorno de vaciado gástrico independiente del tipo de operación
→ exclusión de retención intraabdominal/insuficiencia anastomótica → sintomático
- Mantener o colocar una nueva sonda gástrica
- Procinéticos
- nutrición parenteral
Insuficiencia de la anastomosis biliodigestiva (2-6%)
- Paciente estable sin signos de peritonitis: mantener drenaje objetivo, controlar cantidad de salida, diagnóstico adicional por TC, en su caso MRCP.
- Revisión con en su caso colocación de un drenaje en T y sutura. Nueva creación de la anastomosis raramente indicada
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas biliares se encuentra aquí: Fístula biliar
Insuficiencia de la anastomosis del intestino delgado
- ¡Una MDP o una TC con contraste hidrosoluble no puede excluir de forma segura una fuga de una anastomosis del intestino delgado!
- Decisiva es la evaluación clínica del paciente: dolores con signos de peritonitis local o generalizada, signos de sepsis con aumento de los parámetros de infección en el laboratorio
→ ¡incluso en diagnóstico no inequívoco, indicación rápida para relaparotomía!