El sufrimiento anal fistuloso es una enfermedad caracterizada por dolor y salida de secreción purulenta de un orificio en la región anorrectal. Hay dos etapas de la enfermedad: absceso como fase aguda y fistulización como fase crónica [1, 2].
La causa más común para la formación de fístulas anales es la inflamación de las glándulas proctodales. Por esta razón, este tipo de fístula también se conoce como fístula anal criptoglandular. La segunda causa más común de fístulas anorrectales son las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, en particular la enfermedad de Crohn. Las fístulas pueden ocurrir raramente después de cirugías en la pelvis menor o en malignidades. Las fístulas en niños pequeños son una entidad propia y a menudo tienen una causa congénita [3, 4]
Los abscesos anales y las fístulas ocurren principalmente en adultos jóvenes entre los 30 y los 50 años [5]. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. La incidencia de esta enfermedad en Europa es de 1-2 casos por 10,000 habitantes por año y varía según la población [6].
El desarrollo de fístulas anales criptoglandulares comienza en las glándulas proctodales en el espacio interesfintérico [7, 8]. El número de glándulas se acumula en la parte posterior y es más alto en los hombres que en las mujeres [9, 10]. El conducto de estas glándulas se abre en el canal anal a nivel de la línea dentada. Las inflamaciones purulentas en estas glándulas pueden causar necrosis locales rodeadas de tejido de granulación (cápsula del absceso). Dependiendo de la virulencia de los gérmenes, el absceso se extiende en dirección de menor resistencia y perfora la piel. La conexión del absceso con la superficie del cuerpo se reviste con tejido de granulación y se denomina fístula.
La fase inflamatoria aguda, en la que no se drena ningún secreto, se percibe como un absceso anal, mientras que el curso crónico con secreción putrefacta en presencia de un orificio externo es llamado fístula anal.
En las enfermedades inflamatorias crónicas, las fístulas se producen por inflamaciones transmurales, que también incluyen el tejido perianal y perirrectal y solo en cierta medida respetan las estructuras anatómicas [11]. No es raro encontrar fístulas anales inter-esfínticas en relación con las fisuras anales.
Las investigaciones microbiológicas son irrelevantes para el tratamiento de las fístulas anales y generalmente resultan en una flora mixta [12, 13]. No se han descrito factores de riesgo para la formación de un absceso y, por ende, de una "fístula anal común" (en contraste con la EII) en la literatura.
El tratamiento de la fístula anal es, en principio, quirúrgico.
Fistulectomía con reconstrucción esfinteriana primaria
La fistulectomía con reconstrucción esfinteriana primaria (FPSR) es un método seguro y prometedor para las fístulas anales transesfintéricas distales e intermedias, y también puede ser una opción para las fístulas proximales [16, 21, 22].
La dehiscencia de la sutura es una complicación en las fístulas altas, que se asocia con un mayor riesgo de trastornos de la continencia postoperatorios, por lo que se debe realizar un examen clínico de 2 a 4 semanas después del FPSR para que pueda realizarse, si es necesario, una reconstrucción de revisión oportuna [14]. En centros especializados, la FPSR puede lograr tasas de curación primaria del 88%, y hasta el 96% después de las revisiones [15, 16].
Los trastornos de la continencia se describen con diferente frecuencia. Así, un estudio de 2012 informó que no hubo deterioro en la continencia en los pacientes que estaban continentales antes de la FPSR. En los pacientes incontinentes preoperatorios, la continencia incluso mejoró [17]. Una revisión sistemática de 2015 (14 estudios, 666 pacientes) comparó los resultados de la fistulotomía con los de la FPSR [18]. Después de la FPSR, las incontinencias leves y severas fueron más frecuentes (leve: 8.6% vs 15.4%, severa 1.1% vs 2.7%). En pacientes con continencia preoperatoria normal, la tasa de trastornos de continencia postoperatoria fue del 12.4%. En un estudio aleatorio, no se encontraron diferencias entre la FPSR y el avance del colgajo en términos de resultados funcionales y tasa de recurrencia [19].
De Hous et al. describen que la FPSR evita en la mayoría de los casos deformidades clave indeseables del ano y tiene una alta tasa de curación de casi el 96% [20]. La FPSR tiene una baja morbilidad, buenas tasas de curación y buen rendimiento de continencia postoperatoria [23 - 26].
Los datos de los estudios, sin embargo, no son suficientes para encontrar una respuesta definitiva a la pregunta de qué método operativo es el más adecuado para el tratamiento de fístulas anales más altas o complejas. En particular, faltan estudios controlados aleatorios adicionales. Aunque la FPSR es ahora un procedimiento establecido, debe reservarse a centros proctológicos especializados, ya que la experiencia individual del cirujano también es importante [21].