Gestión perioperatoria - Fistulectomía con reconstrucción primaria del esfínter

La fistulectomía con reconstrucción primaria del esfínter (FPSR) es un método seguro y prometedor especialmente para las fístulas anales transesfinterianas distales e intermedias, y puede ser una opción incluso para las fístulas complejas.

En particular, se puede realizar en caso de fístulas recurrentes tras procedimientos que preservan el esfínter o en caso de cavidades purulentas residuales, y muestra buenos ratios de curación (hasta el 90%).

Esta operación es el único método para el tratamiento de la fístula que no se realiza (parcialmente) preservando el esfínter. En este caso, se produce un corte completo de las partes afectadas del aparato esfinteriano anal con resección radical del trayecto de la fístula, incluido el tejido cicatrizado circundante y la apertura interna de la fístula. A continuación, el aparato esfinteriano anal se reconstruye en capas.

Etiologíade las fístulas anales criptoglandulares

La hipótesis criptoglandular de Parks es la explicación generalmente aceptada para el origen de los abscesos perianales y las fístulas. Según esta hipótesis, se produce un absceso perianal debido a la obstrucción de una glándula proctodeal o su conducto glandular, seguido de una infección. La fístula es el canal de drenaje del absceso, que se forma debido a una inflamación crónica y epitelización. La apertura interna de todas las fístulas anales criptoglandulares se encuentra -coincidente con la abertura de la glándula proctodeal- en una cripta anal de la línea dentada, mientras que la apertura externa de la fístula está en la piel perianal.

La clasificación de las fístulas anales criptograndulares se basa en su recorrido en relación con el aparato esfinteriano anal. Se distinguen:

· Subanodérmicas/subcutáneas fístulas anales

· Intersfinterianas fístulas anales

· Transesfinterianas fístulas anales

Nota: En la fístula anal transesfinteriana, el trayecto de la fístula atraviesa el esfínter ani externus y entra en la fosa isquiorectal. Dependiendo de si el esfínter ani externus es perforado por el trayecto de la fístula en la parte craneal o caudal, se habla de una fístula anal transesfinteriana "alta" o "baja". La fístula transesfinteriana alta no está claramente definida. Se suele hablar de una fístula anal transesfinteriana alta cuando el Sphincter ani externus está afectado en >30%, es decir, la fístula atraviesa el músculo en sus dos tercios superiores.

• inflamación aguda
• absceso

Nota: Las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas no representan una contraindicación para este método de operación.

• El diagnóstico necesario se realiza ya con anticipación en el tratamiento de la inflamación aguda. Por lo general, se ha colocado un hilo de drenaje de silicona como primera medida.
• En casos de trayectoria de fístula incierta o persistente, o cavernas de absceso, puede ser necesaria una endosonografía o un examen de resonancia magnética.

• Desalojo preoperatorio la noche antes de la operación con enemas o supositorios, posiblemente también dieta sin fibra 48 horas antes de la operación, lavado oral a considerar en casos de fístulas complejas.
• Profilaxis antibiótica por ejemplo con Amoxicilina/Clavulánico intravenoso, media hora antes del inicio de la operación.
• Planificar la posible colocación de una ostomía, muy raramente necesaria.

General:

• Hemorragia
• Trombosis
• Embolia etc.

Específicamente:

• Incontinencia consecutiva
• Déficit sensorial con quejas de incontinencia o estenosis
• Estenosis debido a la formación de cicatrices
• Cicatrización secundaria de heridas
• Absceso
• Dehiscencia de la sutura
• Persistencia de fístulas y recurrencia en el rango de aproximadamente 10-25% (dependiendo de la altura de la fístula)

Dependiendo de la condición general del paciente:

• Aanestesia de intubación (Anestesia de intubación, Anestesia con máscara de laringe)
• Anestesia de conducción (Anestesia espinal, Anestesia caudal)

Posicionamiento de litotomía

El cirujano se sienta frente al paciente posicionado en la posición de litotomía, el primer asistente a la izquierda. El personal de enfermería quirúrgica que instrumenta se encuentra de pie o se sienta a la derecha del cirujano.

• Varias sondas (para la sondaje del fístula)
• posiblemente azul de toluidina si la trayectoria de la fístula no está clara

analgesia postoperatoria: Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, si es necesario, se puede aumentar con analgésicos que contienen opioides.
Siga este enlace a PROSPECT (Manejo del dolor posoperatorio específico de procedimientos).
Siga este enlace a la guía actual Tratamiento del dolor perioperatorio agudo y post-traumático.tratamiento médico posterior: La zona de la herida debe aclararse varias veces al día con agua corriente fresca a tibia a partir del primer día postoperatorio. A continuación, se puede aplicar una compresa con pomada de panthenol en la herida. Un tampón en la herida no está indicado.

profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolismo (procedimiento quirúrgico > duración de 30 min), además de las medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profylaxis, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta que se alcance la movilización completa.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (historia clínica, control plaquetario)
Siga este enlace a la guía actual Profilaxis del thromboembolismo venoso (VTE).

movilización: Inmediatamente, reposo físico, sin deporte durante al menos 4 semanas
Fisioterapia: No es necesario
Nutrición: Parenteral o dieta Astro o dieta normal (no basada en evidencia)
regulación de las deposiciones: Una regulación constante de las deposiciones con cascarillas de psyllium, macrogol, lactulosa o loperamida es esencial para obtener una consistencia de heces conformada y no demasiado dura.
incapacidad para trabajar: Estancia en el hospital: 5 días, incapacidad laboral: 4-6 semanas