Perioperatives Management - OPERACIÓN STARR

La resección transanal con grapadora del recto (STARR, „stapled transanal rectal resection“) se ha establecido como opción operativa para la terapia del síndrome de defecación obstructiva (ODS; Sinónimo: Outlet-Obstrucción). En este sentido, el método STARR apunta a una reducción de una intususcepción rectal (=prolapso rectal interno) y/o rectocele como causa morfológica de una Outlet-Obstrucción, combinando una tensión transversal del septo rectovaginal a través de la línea de sutura con grapas con la resección circular de la mucosa rectal.

La alteración en la evacuación de las heces en el sentido de una Outlet-Obstrucción es una forma de obstipación crónica. Es una patología con alta incidencia que restringe considerablemente la calidad de vida de muchas personas.

Las causas son variadas: Por un lado, las estenosis en la zona anal y rectal inferior pueden provocar una alteración en la evacuación. Por otro lado, se encuentran alteraciones funcionales del sistema del suelo pélvico.

La disinergia del suelo pélvico, es decir, una contracción paradójica del músculo puborrectal y del esfínter anal durante la defecación y el anismo (contracción involuntaria, no influenciable, espontánea de la musculatura del suelo pélvico) se consideran las causas funcionales más importantes.
Alteraciones morfológicas frecuentes en el suelo pélvico en caso de una alteración en la evacuación son los rectoceles, una intususcepción rectal distal y enteroceles/sigmodoceles (prolapso de partes del intestino delgado o del sigma en el espacio de Douglas profundo, especialmente después de una histerectomía y en el marco de una problemática general de descenso). El rectocele y la intususcepción se consideran responsables del cierre mecánico.
El enterocele/sigmoidocele y el prolapso genital son posibles causas extrarrectales. Una retención de heces en el colon sigmoide colgante (Cul de sac) o una compresión del recto por la asa intestinal puede llevar a una alteración en la evacuación de las heces.
La importancia clínica de las diferentes anomalías morfológicas aún no está completamente aclarada.

Dado que una corrección de las alteraciones morfológicas no va necesariamente acompañada de una mejora de la función, una intervención quirúrgica solo debe considerarse después del fracaso o ineficacia de medidas conservadoras.

• Obstipación de tránsito lento con hipo- o aganglionosis
• Obstrucción funcional de salida, p. ej. síndrome puborrectal paradójico, anismo
• Patología en el colon sigmoide (diverticulitis, sigmoidocele pronunciada) → contraindicación relativa, aquí se debería realizar una resección sigmoidea laparoscópica con rectopexia ventral o dorsal.
• Fisura anal
• Estenosis anal
• Fístulas
• enfermedades inflamatorias intestinales en el recto como EII, proctitis
• Enfermedades tumorales en el recto
• Operaciones previas en la pelvis menor, especialmente estado post resección rectal
• Material extraño por operaciones previas (p. ej. malla implantada después de rectopexia o operación ginecológica previa)

El diagnóstico del suelo pélvico comienza después de la exclusión de cambios patológicos como fisura anal crónica, posiblemente con estenosis anal consecutiva, enfermedad hemorroidal prolapsante, prolapso anal, prolapso rectal manifiesto, mediante el diagnóstico básico proctológico.
Las estenosis del colon y recto por malignomas o una enfermedad inflamatoria crónica intestinal deben aclararse naturalmente en el marco del diagnóstico primario. Por lo tanto, en todos los pacientes con trastornos de evacuación fecal es necesario una colonoscopia total. Después de la exclusión de estos cambios que deben tratarse prioritariamente, la anamnesis proporciona la información más importante sobre el cuadro de síntomas presente.

Anamnesis utilizando cuestionarios estandarizados para registrar el estreñimiento o la incontinencia. La sintomatología típica consiste en una evacuación fecal retardada e incompleta, una sensación de bloqueo, esfuerzo excesivo durante la defecación, apoyo digital para la evacuación, ensuciamiento fecal (frecuentemente valorado como incontinencia para heces blandas), uso de laxantes y sangrado anal.

Para diferenciar del síndrome del intestino irritable con componente obstructivo, se deben preguntar otros síntomas, en particular dolores abdominales y meteorismo. Asimismo, se deben verificar los síntomas urológicos y ginecológicos. A menudo son conjuntamente el signo de un descenso de órganos complejo.

Examen proctológico clínico con inspección, examen rectal digital, proctoscopia y rectoscopia, colonoscopia total, TC del abdomen en caso de sintomatología dolorosa pronunciada durante la defecación como indicio indirecto de una patología sigmoidea, diagnóstico funcional. El examen más importante es la representación radiológica del proceso de evacuación.

Defecografía convencional:

Además del prolapso rectal, se pueden evaluar cambios como rectocele, intususcepción y sigmoidocele mediante la defecografía convencional. Dado que en la defecografía se diagnostican diferencialmente tanto cambios funcionales como morfológicos del suelo pélvico, incluyendo el rectosigmoide – con administración oral de medio de contraste también enteroceles –, es especialmente en la insuficiencia del suelo pélvico con el síntoma principal «trastorno de evacuación» un examen con alto valor informativo.
Debido a la etiología multifactorial de la insuficiencia del suelo pélvico con participación generalmente de varios compartimentos y trastornos combinados frecuentes, la imagen dinámica de todos los órganos pélvicos es decisiva.
Los cambios en el compartimento medio «ginecológico» y en el compartimento anterior, «urológico» del suelo pélvico no se pueden representar. Esto se lograba en el pasado solo indirectamente mediante la contrastación adicional de los órganos accesibles con la ayuda de la colpocistorectografía, donde no se deben descuidar la exposición a la radiación y las cargas psíquicas por el examen en sí.

RM dinámica del suelo pélvico:

La RM dinámica del suelo pélvico tiene en comparación con la defecografía convencional la posibilidad de garantizar una representación completa del suelo pélvico y sus órganos, ya que con un procedimiento de examen se pueden representar el compartimento anterior, medio y posterior y adicionalmente enteroceles sin exposición a la radiación.
Las posiciones de examen sentada y acostada no conducen a resultados diferentes. En general, sin embargo, la relevancia morfológica de la imagen de la RM dinámica aún no está completamente aclarada, ya que los hallazgos normales y patológicos se superponen.

Ecografía como ecografía perineal o endorectal dinámica:

Se recomienda como examen no invasivo, especialmente si no se dispone de RM dinámica. El examen bastante simple puede proporcionar información adicional sobre patologías del suelo pélvico, entre otras, enterocele, rectocele y cistocele.

Tiempo de tránsito colónico:

La realización de un examen de tránsito (prueba de Hinton) solo está indicada en caso de sospecha anamnésica de un trastorno de transporte con frecuencia de defecación claramente reducida.

• Como preparación intestinal, basta con un simple tratamiento de enema la noche anterior a la operación y la mañana del día de la operación.
• Profilaxis antibiótica perioperatoria (y, en su caso, en casos individuales también terapia a corto plazo) con una cefalosporina de 2ª generación y metronidazol i.v. o ampicilina/sulbactam i.v..

• Al establecer la indicación y en la información al paciente debe considerarse la tasa de complicaciones relativamente alta.
• Hemorragias secundarias
• complicaciones sépticas
• urgencia fecal imperativa
• retención urinaria
• insuficiencia de la sutura con grapas
• incontinencia fecal
• recidiva de la invaginación y/o del síndrome de defecación obstructiva
• fístula rectovaginal

Anestesia por intubaciónAnestesia con máscara laríngeaAnestesia espinal

Posición de litotomía con exposición máxima del suelo pélvico

El cirujano se sienta frente al paciente colocado en posición de litotomía, el 1.er asistente a la izquierda junto a él. La enfermera instrumentista del quirófano está de pie lateralmente a la derecha detrás del cirujano.

• Dos grapadoras circulares, p. ej. 2x PPH01 33 mm de Ethicon o 2x Chexx 34 (usado en el vídeo de ejemplo)
• Es útil el espátula pediátrico Aesculap BT 750R para la protección de la mucosa rectal opuesta al colocar la sutura con grapas.

Analgesia postoperatoria: Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, si es necesario, se puede aumentar con analgésicos que contengan opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico: Antes del alta, se debe realizar un tacto rectal digital.

Profilaxis de trombosis: Profilaxis de trombosis estándar, p. ej., Clexane 40 s.c. o Fraxiparin 0,3 s.c. a partir de 4 horas postoperatorias 1x al día
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Después de que desaparezcan los efectos de la anestesia, es posible una movilización completa inmediata

Fisioterapia: No es necesario, siempre que la paciente sea completamente móvil en casa.

Progresión de la dieta: Dieta completa en el primer día postoperatorio

Regulación del tránsito intestinal: Para la regulación del tránsito intestinal, una dieta rica en fibra junto con una ingesta suficiente de líquidos debería ser suficiente.

Incapacidad laboral: Estancia hospitalaria: 2-5 días, incapacidad laboral: 2-3 semanas