Anatomie - Resección rectosigmoidea transperineal según Altemeier

(1) Septo rectogenital, (2) Paraproctio, (3) Fascia mesorrectal

El suelo pélvico forma como «unidad funcional» el cierre muscular de la cavidad abdominal caudal y previene el prolapso del intestino o de los órganos pélvicos. Las estructuras del suelo pélvico apoyan el sistema de cierre intestinal y urogenital, donde las partes musculares tienen una importancia sobresaliente en la función de sujeción y continencia. La sobreextensión muscular o la denervación pueden llevar a un descenso del suelo pélvico (descenso) o a las diversas formas de prolapso de los órganos en la pelvis menor. Las mujeres están afectadas con mucha más frecuencia que los hombres (relación de género 9:1).

El desarrollo de una insuficiencia del suelo pélvico es por regla general un suceso multifactorial. Entre las causas más frecuentes de enfermedades del suelo pélvico se encuentran el número de partos vaginales, el esfuerzo excesivo durante la defecación,
la obesidad y las intervenciones quirúrgicas previas en la pelvis menor.

Desde un punto de vista funcional, el recto representa un reservorio de heces que impide la evacuación continua de las mismas. Se conecta directamente al colon sigmoide y presenta, al igual que este, una curvatura en forma de S anteroposterior y lateral (flexura sacral, anorectal y lateral). Típicamente, el recto se divide en tres secciones:

1. Ampulla recti (reservorio principal, ventral al hueso sacro)

2. Canalis analis (véase abajo, región de cierre entre la flexura anorectal y la abertura cutánea)

3. Entre 1 y 2, un segmento no especificado con mayor detalle, que emerge en ángulo recto de 1 y pasa igualmente en ángulo recto a 2. Aquí se encuentran en la mucosa pliegues típicos (pliegues de Kohlrausch).

Estructuras vecinas del recto son dorsalmente el sacro y el cóccix, lateralmente junto a la A. y V. iliaca int. los ganglios linfáticos regionales, el plexo sacro y porciones del sistema nervioso autónomo, así como los uréteres y los anexos. Ventralmente se encuentran en el organismo femenino el útero y la vagina, en el hombre la vejiga urinaria y la próstata/glándulas seminales. Caudalmente se encuentra el suelo pélvico.

1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Pliegue de Kohlrausch, (10) M. sphincter internus, (11) Glándula proctodeal, (12) M. corrugator ani

Tres músculos forman en la pared del recto inferior el aparato de cierre:

1. El M. sphincter ani internus representa un engrosamiento de las últimas fibras circulares de la musculatura lisa del intestino grueso y está inervado por el simpático.

2. El M. levator ani está, por el contrario, inervado voluntariamente (plexo sacro) y a él se le atribuye también el M. puborectalis fijado al hueso púbico. Se extiende como un gran lazo alrededor del canal anal hacia ventral y lo dobla funcionalmente.

3. El M. sphincter ani externus es también estriado y está suspendido entre el centro de la región perineal (Centrum perinei) y el coxis. Está inervado voluntariamente por el N. pudendo. Mediante su contracción, el canal anal se cierra terminalmente.

La diferente inervación de los tres músculos de cierre representa una seguridad adicional contra fallos y la incontinencia resultante.

En la mucosa del canal anal se encuentran numerosos pliegues longitudinales (Columnae anales), que presentan plexos arteriales (!) densos con drenaje venoso. Al contraerse los músculos de cierre, se llenan rápidamente y la mucosa se hincha, se adhiere una a otra y forma así un cierre hermético al gas. Las hemorroides y las trombosis venosas son complicaciones vasculares conocidas de esta región.

La defecación se produce por un lado mediante la relajación de los mecanismos de cierre (iniciada por la musculatura voluntaria, vaciado de los cuerpos cavernosos) y por otro lado mediante la prensa abdominal activa y la peristalsis del intestino.

El recto recibe irrigación arterial de tres vasos principales:

• la A. rectalis superior (de la A. mesenterica inferior) a través del mesocolon sigmoide (¡Cuidado: La sección de esta arteria a la altura del sigmoide conduce a una isquemia del recto superior!)

• la A. rectalis medialis (de la A. iliaca interna), craneal del M. levator ani

• la A. rectalis inferior (de la A. pudenda interna), por debajo del M. levator ani

Bajo la mucosa del recto discurren las venas como plexo venoso rectal. Drenan la sangre del órgano en la sección superior como V. rectalis superior a través de la V. mesenterica inferior hacia el hígado, en las secciones media e inferior a través de las Vv. rectales mediales e inferiores y a través de la V. iliaca interna hacia la vena cava inferior (anastomosis portocava).

De acuerdo con la irrigación vascular, también se drena la linfa del recto: El gran grupo de los Nodi lymphatici mesenterici inf. forma en el recto superior un grupo propio (Nodi lymphatici rectales sup.), del mismo modo asumen los Nodi lymphatici iliaci int. linfa del recto medio (de los Nodi lymphatici pararectales), así como los Nodi lymphatici inguinales superficiales linfa de la región anal inferior, ano y piel de la región perineal.

La región perineal abarca la región caudal del diafragma pélvico (región urogenital y anal) y está limitada

• craneal por la Fascia diaphragmatis pelvis inferior
• ventral por la sínfisis
• lateral por el isquion
• dorsal por el borde inferior del M. gluteus maximus

La región perineal posterior corresponde a la región del ano y se denomina en la nomenclatura como Fossa ischioanalis, la región perineal anterior corresponde a la región púbica y se puede dividir a su vez en tres secciones superpuestas:

• la más superficial un espacio perineal subcutáneo (entre la fascia subcutánea = fascia de Colles y la Fascia perinei = fascia de Buck)

• un espacio perineal superficial entre la Fascia perinei y la Membrana perinei

• un espacio perineal profundo craneal a la Membrana perinei.

La Fossa ischioanalis situada dorsalmente consiste bajo la piel principalmente en tejido adiposo y numerosos vasos/nervios (ramas de la A. rectalis inferior y de la A. pudenda interna así como del N. pudendus hacia la región anal). En la transición a la región sacral puede formarse en el pliegue glúteo una cavidad revestida de epitelio como conducto entre la punta del coxis y el borde anal. Esta puede estar encapsulada en forma de quiste (quiste pilonidal/quiste dermoide) o puede tener una conexión hacia el exterior (fístula pilonidal).

El espacio perineal superficial situado ventralmente (Spatium superficiale perinei) contiene la musculatura perineal superficial y las vías de conducción hacia los órganos genitales externos (A. perinealis y A. bulbi vestibuli así como ramas del N. pudendus hacia los labios/clítoris o hacia el escroto).

El espacio perineal profundo ventral (Spatium perinei profundum) está menos claramente delimitado, pasa dorsalmente a la Fossa ischioanalis y contiene la musculatura perineal profunda y otras vías de conducción profundas.