Gestión perioperatoria - Resección rectosigmoidea transperineal según Altemeier

La OP según Altemeier es un procedimiento perineal/transanal para la reparación del prolapso rectal.
Altemeier popularizó el procedimiento quirúrgico descrito por Mikulicz.
El objetivo del tratamiento es, además de la eliminación del prolapso del recto, la mejora del comportamiento defecatorio y de continencia y, con ello, un aumento de la calidad de vida preoperatoriamente muy restringida.
La intervención se realiza preferentemente en el paciente de alto riesgo multimórbido con prolapso grande, en el que un acceso abdominal sería demasiado arriesgado.
Sin embargo, una estratificación pura según la edad y la comorbilidad para esta operación no parece justificada, ya que también en pacientes más jóvenes se pueden lograr muy buenos resultados.
La resección transanal del rectosigmoides se combina generalmente con una plastia del suelo pélvico.

• inoperabilidad general
• ausencia de presión de sufrimiento

Anamnesis
¿El prolapso existe solo durante la defecación y el esfuerzo físico o de forma permanente?
A menudo se indican hemorragias perianales, p. ej., por un ulcus recti simplex (benigno, frecuente en el prolapso rectal, siempre localizado anterior).
¿Existe estreñimiento o diarrea, posiblemente alternando?
Otras molestias son la sensación de evacuación incompleta (= visitas repetidas al baño con intentos de pujo intensos y frustrados), tenesmo y secreciones mucosas.
Casi siempre existe incontinencia fecal con limitaciones sociales: P. ej., el baño debe estar siempre cerca, período de ayuno antes de salir de casa.
En las mujeres, a menudo se encuentra un descenso simultáneo del suelo pélvico con incontinencia urinaria.

Examen proctológico básico con inspección, palpación y proctorrectoscopia

• Inspección/prueba de pujo: Por impresionante que sea un prolapso rectal avanzado: Puede pasarse por alto fácilmente si solo ocurre durante la defecación y el paciente evita un pujo fuerte por vergüenza durante el examen o –lo que no es infrecuente– confunde el pujo con el apretar. A menudo, el prolapso solo aparece después de varios intentos de pujo. En caso necesario, examen en posición de cuclillas o en el asiento del inodoro. Típico del prolapso rectal completo son los pliegues mucosos circulares.

• Examen rectal digital: La contracción activa o la relajación permite una evaluación aproximada del aparato esfinteriano. Durante el pujo, posiblemente se pueda palpar una intususcepción o rectocele. Induración de áreas mucosas: Podría ser indicio de un ulcus recti simplex.

• Proctoscopia: La intususcepción es frecuente (no siempre) reconocible por un abultamiento de la pared rectal ventral a través del canal anal, si el proctoscopio se retrae hasta el extremo exterior del canal anal y se pide al paciente que puje.

• Rectoscopia: Puede mostrar un ulcus recti simplex (siempre localizado anterior).
  Una proctitis distal que comienza en la transición anorrectal y termina abruptamente a 10-12 cm ab ano a menudo acompaña a un prolapso rectal.

Diagnóstico funcional

La defecografía puede confirmar un prolapso, en caso de un diagnóstico claro se puede prescindir de su realización.

• Defecografía convencional
  Además del prolapso rectal, se pueden evaluar cambios como rectocele, intususcepción y sigmoidocele mediante la defecografía convencional. Dado que en la defecografía se diagnostican diferencialmente tanto cambios funcionales como morfológicos del suelo pélvico, incluyendo el rectosigmoides –con administración oral de medio de contraste también enteroceles–, es especialmente en la insuficiencia del suelo pélvico con el síntoma principal „trastorno de evacuación“ un examen con alto valor informativo.
  Debido a la etiología multifactorial de la insuficiencia del suelo pélvico con participación generalmente de varios compartimentos y trastornos combinados frecuentes, la imagen dinámica de todos los órganos pélvicos es decisiva.
  Los cambios en el compartimento medio „ginecológico“ y en el compartimento anterior, „urológico“ del suelo pélvico no se pueden representar. Esto se lograba en el pasado solo indirectamente mediante la contrastación adicional de los órganos accesibles con la ayuda de la colpocistorectografía, donde la exposición a la radiación y la carga psíquica por el examen en sí no deben descuidarse.

• RM dinámica del suelo pélvico
  La RM dinámica del suelo pélvico tiene en comparación con la defecografía convencional la posibilidad de garantizar una representación completa del suelo pélvico y sus órganos, ya que con un procedimiento de examen se pueden representar el compartimento anterior, medio y posterior y adicionalmente enteroceles sin exposición a la radiación. La RM dinámica del suelo pélvico
  puede representar simultáneamente la posición anatómica de todos los órganos pélvicos durante fases de respiración, pujo y apretón tanto en representaciones de imágenes individuales como en secuencias de vídeo con alto valor informativo.
  En general, la RM dinámica del suelo pélvico (como RM-defecografía) ofrece en las pacientes generalmente femeninas en comparación con la defecografía convencional la ventaja de la imagen dinámica de todos los compartimentos o sistemas de órganos con comodidad mejorada para el paciente.
  Las ventajas principales radican en la ausencia de exposición a la radiación. Las posiciones de examen sentada y acostada no conducen a resultados diferentes. En general, sin embargo, la relevancia morfológica de la imagen de la investigación dinámica de RM
  aún no está completamente aclarada, ya que hallazgos normales y patológicos se superponen.

• En caso de sospecha de un defecto esfinteriano, la endosonografía es útil.

• Exámenes funcionales adicionales como la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa están reservados para casos excepcionales.

Colonoscopia
Estándar preoperatorio para el examen de la topografía colorrectal y para excluir otras patologías.

• Lavado intestinal ortógrado, p. ej., con polietilenglicol

en la sala de operaciones:

• Antibioticoterapia perioperatoria como dosis única con una cefalosporina de 1ª generación (p. ej., 2 g de cefazolina) y 500 mg de metronidazol i.v.
• Catéter vesical permanente

Riesgos generales

• Sangrado
• Hemorragia posterior
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (uréter, vasos ilíacos, genitales internos en la mujer, vejiga urinaria)

Riesgos específicos

• Insuficiencia anastomótica con colocación de un ileostoma protector
• Formación de abscesos
• Cambio en el comportamiento fecal
• Prolapso recurrente
• Incontinencia fecal persistente o incontinencia residual
• Estenosis anal

Dependiendo del estado general del paciente:

• Anestesia con intubación (Anestesia con intubación)
• Anestesia regional (Anestesia espinal)

• Posición de litotomía extrema

• El cirujano se sienta frente al paciente colocado en posición de litotomía.
• El 1. asistente se sienta a la izquierda al lado.
• La enfermera instrumentista de quirófano está de pie o sentada lateralmente a la derecha junto al cirujano.

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Analgesia postoperatoria

• Continuar la anestesia peridural postoperatoria durante 2 – 5 días

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Seguimiento médico

• retirada del catéter lo antes posible

Profilaxis de trombosis

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 minutos de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa. A tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas).

Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización

• movilización inmediata
• reinicio gradual de la actividad física hasta la carga completa

Fisioterapia

• si es necesario, ejercicios respiratorios para la profilaxis de neumonía

Progresión de la dieta

• el día de la operación, beber
• el 1.er día postoperatorio, té, sopa, yogur
• a partir del 2.º día postoperatorio, dieta ligera

Regulación de las heces

• si es necesario, laxantes a partir del 2.º día postoperatorio
• en caso de parálisis intestinal, 3×1 mg de neostigmina (lentamente durante aprox. 2 h; CAVE uso off-label) y 3x 10 mg de metoclopramida cada uno como infusión corta

Alta

• a partir del 4.º día postoperatorio, después de que se inicie la actividad intestinal, posible

Incapacidad laboral

• En la mayoría de los casos sin relevancia, ya que se trata de pacientes de edad avanzada. En pacientes más jóvenes, individualmente, dependiendo de la profesión ejercida, entre 3 y 6 semanas.