Lobectomía en manga vs. Neumonectomía
La lobectomía en manga tiene ventajas esenciales en comparación con la neumonectomía
- Reducción de la mortalidad y mejora de la calidad de vida (1)
- Preservación del parénquima pulmonar funcional (2)
- En caso de segundo malignoma en el curso (p. ej., en el lado opuesto), existe la posibilidad de una nueva resección anatómica (3)
La resección en manga más frecuente es la resección en manga superior derecha. La realización de una neumonectomía está cada vez menos justificada en el contexto de la resección en manga, ya que la resección en manga muestra una calidad de vida claramente mejor y una morbilidad y mortalidad menores con resultados oncológicos equivalentes. También en la guía actual, la resección en manga se recomendó no solo en caso de función pulmonar limitada, sino para todos los pacientes en caso de viabilidad técnica en lugar de la neumonectomía que de otro modo sería necesaria. Una relación de neumonectomía a resecciones en manga inferior a 1:1,5 puede servir como medida de calidad de la indicación. (2)
Cicatrización de la anastomosis
La cicatrización de la anastomosis está en peligro per se debido a la linfadenectomía previa con bronquio desvascularizado. Factores predisponentes como la diabetes mellitus, el tabaco, la quimioterapia o radioterapia preoperatoria aumentan el riesgo adicionalmente.
Material de sutura: Todas las técnicas de sutura descritas en la literatura (1 a 3 suturas continuas, suturas de nudo individuales) se pueden aplicar de manera segura sin diferencias significativas. Sin embargo, el material de sutura debe ser siempre un material monofilamento, reabsorbible, como p. ej. Maxon, PDS o Biosyn. (4)
Incongruencia del lumen: El problema de los lúmenes incongruentes de los muñones bronquiales a anastomosar se puede resolver generalmente mediante la adaptación de las distancias de las puntadas. Alternativamente, se puede cortar el bronquio más pequeño en oblicuo para una mayor superficie de sutura o plisar el bronquio más grande en la porción membranosa. (5)
Ausencia de tensión: Para lograr una anastomosis sin tensión, por un lado, se debe realizar la movilización de los pulmones recomendada en todos los casos mediante disección en el ligamento pulmonar. Por otro lado, puede ser útil una incisión en U del pericardio por debajo de la vena pulmonar inferior (liberación pericárdica) o una movilización de los bronquios principales con preservación del suministro vascular.
Perfusión de la anastomosis bronquial y cobertura mediante colgajo pediculado
Tras la sección, el bronquio distal pierde su perfusión sanguínea anterógrada y drenaje linfático. A corto plazo, puede producirse una formación de shunt con flujo sanguíneo retrógrado entre las arterias pulmonares y sistémicas. Después de aproximadamente 2 semanas, la perfusión sanguínea se restablece. En una neumonectomía, la desvascularización juega un papel aún mayor, ya que se produce una pérdida completa de sangre y, por lo tanto, las tasas de trastornos de cicatrización del muñón bronquial después de la neumonectomía son más altas que las de las anastomosis.
La causa más frecuente de una insuficiencia de la anastomosis es la perfusión reducida. La vascularización secundaria descrita anteriormente se puede acelerar mediante el contacto con tejido vital, lo que también minimiza la formación de una estenosis. (6) Para ello, están disponibles colgajos pediculados del músculo serrato anterior, de la musculatura intercostal, tejido adiposo pericárdico o el cuerpo adiposo del timo.
A pesar de la mejor perfusión, el beneficio en términos de una tasa de insuficiencia menor mediante dicha cobertura no está claramente demostrado. (7)