Gestión perioperatoria - Angioplastia transluminal percutánea con implantación de stent en estenosis de arterias renales bilaterales.

• estenosis de la arteria renal de alto grado (> 70 %) unilateral o bilateral con el objetivo de preservar el órgano (indicación en el ejemplo de película)
• Estenosis de la arteria renal en funcionalidad renal única
• displasia fibromuscular de las arterias renales con estenosis e hipertensión arterial
• hipertensión arterial difícil de controlar en estenosis de la arteria renal

Las estenosis asintomáticas de las arterias renales (incluso bilaterales) no necesitan ser angioplastiadas.

En caso de estenosis unilateral y restricción global de la función renal, el riñón detrás de la estenosis suele haber sido preservado de una presión arterial elevada, mientras que el riñón con arteria normal ha sido dañado por una hipertensión arterial crónica (mecanismo renina-angiotensina). A menudo, la dilatación de la arteria renal de la estenosis unilateral puede llevar a una mejora de la función del riñón postestenótico. 

En un diámetro longitudinal renal inferior a 8 cm y/o una proteinuria >1g/día, una revascularización de la arteria renal no promete éxito.

(véase también Guía - S2K Enfermedades de las arterias renales)

• ASA IV
• enfermedad tumoral incurable
• intervención endovascular: vasos de acceso inadecuados

Examen angiológico-cirugía vascular exhaustivo:

• Estado del pulso, Doppler de las piernas, Duplex en color de las carótidas
• Ecografía dúplex abdominal con verificación del flujo en la arteria renal y el parénquima renal
• Ecografía dúplex de los vasos de acceso potenciales
• Aclaramiento renal separado por lados (escintigrafía)
• Angiografía por RMN del segmento aórtico renal (orientación de las arterias renales → craneal, caudal)

también:

• Rx tórax
• Ecocardiografía cardíaca (función ventricular izquierda y grosor de la pared)
• ECG, si procede ECG de esfuerzo (signos de isquemia)
• Análisis de laboratorio (hemograma, coagulación, lípidos sanguíneos, electrolitos, valores de retención)
• Revisión clínica de la región de acceso (p. ej. infecciones en la zona inguinal)

• Lado de la estenosis de la arteria renal en el paciente marcar preoperatoriamente
• Depilación del abdomen e ingles
• Mantener al paciente en ayunas 6 horas preoperatoriamente
• ya que la duración del procedimiento posiblemente varias horas → Catéter vesical (en intervenciones bajo AL, una vejiga dolorosamente llena conduce a inquietud del paciente, puede también desencadenar sensaciones vagales o cardíacas)

• Cambio de la vía de acceso, p. ej. transfemoral -> cubital
• Transfusión de sangre ajena, Hepatitis, VIH
• Reacción alérgica, p. ej. medio de contraste
• nefropatía inducida por medio de contraste, posiblemente diálisis de por vida
• Hematoma/Hemorragia posterior ingle
• Disección vascular en las ingles o arterias pélvicas con la necesidad de una posible corrección quirúrgica abierta
• Formación de fístula AV, Aneurisma espurio en la ingle con la necesidad de la corrección quirúrgica
• Infección en la ingle, infección profunda, sepsis
• Lesión del nervio femoral
• Fallo de la dilatación de las arterias renales con perforación o disección → Cambio de procedimiento con exposición abdominal abierta, extracción de trasplante venoso p. ej. pierna
• Perforación del parénquima renal y hemorragia renal con la necesidad de la exposición, posiblemente nefrectomía en caso de fallo de la hemostasia
• Colocación errónea del stent, dislocación secundaria del stent → posiblemente corrección quirúrgica
• Eliminación de la estenosis de las arterias renales → Hipotensión, isquemia cerebral (rara)  

• Anestesia local
• Anestesia regional
• ITN

• Posición supina, un brazo extendido

El operador se sitúa en el lado a operar (= punción en el ejemplo de vídeo a la izquierda), frente a él la asistencia. A la derecha de la asistencia se encuentra el personal de quirófano instrumentador. El arco en C para la angiografía intraoperatoria viene desde el lado derecho, a la derecha junto al extremo de la cabeza del paciente se posiciona el monitor.

• DSA móvil o instalada fija, resp. quirófano híbrido
• Bomba de medio de contraste de alta presión
• Introductores (6-F y mayores)
• Instrumental vascular habitual, separadores de herida
• Varios alambres guía (Terumo®, alambres más rígidos con punta blanda especialmente para arterias renales)
• Diversos catéteres guía (como RDC = Renal Double Curve, Hockey Stick, SIM 1 y 2 = Sidewinder Typ Simmons)
• Balones de dilatación de diferentes tamaños (3 a 6 mm)
• Stents de Nitinol expandibles por balón (4 a 6 mm, longitud 20 mm, p. ej. Palmaz Genesis®; Nitinol = aleación de níquel-titanio) adecuados para el suministro de arterias renales
• Para emergencias, tener preparado el instrumental para conversión abierta

¡Atención:

Para intervenciones en arterias renales se necesitan alambres y catéteres más largos que para el tratamiento intervencionista de lesiones en las arterias pélvicas o la aorta abdominal y catéteres guía especiales (como RDC, Hockey Stick, SIMS 1 y 2).

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior

• Heparina adaptada al peso i.v. (al menos 10.000 UI/24 horas) 3 días superponiéndose con inhibidores de la agregación
• Terapia de duración con ASS 100 mg/d, adicionalmente 4 semanas Clopidogrel 75 mg/d
• en caso de EAC tratada o arritmia, consulta con los cardiólogos
• Monitorización de 24 horas: derivación continua de ECG, medición periférica de O2, monitorización no invasiva de la presión arterial (-> peligro de una reducción excesiva de la PA)
• Control de los parámetros de función renal
• Examen de seguimiento rutinario mediante ecografía dúplex

Movilización

• después de 24 horas

Fisioterapia

• no requerida

Progresión de la dieta

• después de 4 horas

Regulación de las heces

• no requerida

Incapacidad laboral

• aprox. 1 semana