Gestión perioperatoria - Bypass venoso iliacomesentérico en oclusión de la A. mesentérica superior

• Angina abdominal en estenosis o cierre de la arteria mesentérica superior (AMS) proximal de trayecto corto con suministro colateral insuficiente a través del tronco celíaco
• ausencia de indicación para el tratamiento intervencionista, p. ej. en estenosis/cierres de origen de trayecto largo de la AMS)
• fracaso de un tratamiento intervencionista

Ejemplo de película: cierre proximal de la AMS con cierre del tronco celíaco

Grado de isquemia e indicación general de operación

• estenosis largas y multifocales de la AMS > 6 cm suelen no ser reconstruibles de forma abierta en la mayoría de los casos
• procesos de oclusión multisegmentales de la AMS, p. ej. en endarteritis obliterante de Winiwarter-Buerger o lupus eritematoso
• ASA IV
• EPOC GOLD IV

Lo más importante de antemano:

1. Síndromes de isquemia visceral crónica: ¡Solo el diagnóstico por imagen conduce a más!

2. Generalmente existen múltiples comorbilidades (vasculares) -> examen quirúrgico vascular-angiologico exhaustivo.

3. Evaluación/exclusión de otras enfermedades abdominales, especialmente de malignidades, debe realizarse.

4. Tiempo de retraso > 12 meses, porque la enfermedad se considera demasiado tarde.

Anamnesis

Tríada típica en la hipoperfusión de la AMS:

• dolores abdominales posprandiales, que comienzan poco después (aprox. 20 min.) de la ingesta de alimentos y desaparecen después de 3-4 h (angina abdominal)
• restricción alimentaria reactiva -> pérdida de peso, atrofia muscular, adinamia („small-meal-syndrome“)

¡La ausencia de pérdida de peso no es un criterio de exclusión!

Una isquemia del área de suministro del tronco celíaco conduce a náuseas, vómitos y meteorismo; los estreñimientos resultan más bien de enfermedades de la A. mesentérica inferior.

Ecografía dúplex para la evaluación de los vasos viscerales

• Estenosis típicamente en el ostium
• velocidad de flujo aumentada – velocidades de flujo de más de 200 cm/s se consideran patognomónicas para una estenosis de alto grado – así como flujo turbulento

Angiografía por TC o angiografía por RM

• con reconstrucción de imágenes

angiografía por sustracción digital de las arterias intestinales en 2 planos

• en la planificación de intervenciones

Ecografía abdominal

ECG (de esfuerzo)

Radiografía de tórax

Laboratorio

• Hemograma, electrolitos, coagulación, valores renales, lípidos sanguíneos

Procedimiento diagnóstico orientado por etapas en la isquemia visceral

• Comprobación ecográfica de si la V. safena magna autóloga está disponible como injerto (en su caso, prótesis vascular)
• Determinación del grupo sanguíneo, en su caso, preparar concentrados de sangre
• Enema
• Sonda vesical

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daños en la piel, vasos, nervios, p. ej., por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la operación

• Hernia cicatricial
• Adherencias abdominales, íleo
• Embolias periféricas intraoperatorias en vasos pélvicos de las piernas -> intervención quirúrgica, en isquemia de la pierna hasta la amputación
• Infecciones masivas → hemorragias, peritonitis, sepsis; en su caso, revisiones quirúrgicas con extracción de la prótesis vascular
• Daño a órganos vecinos (uréter, vejiga urinaria, intestino, hígado, bazo); colocación de ano artificial
• Trastornos de perfusión o lesiones nerviosas de la médula espinal (paresias, trastornos de potencia)
• en el uso de vena autóloga: hemorragia residual, infección, queloide
• Angiografía intraoperatoria: medio de contraste → insuficiencia renal
• Infección/estenosis del bypass → hipoperfusión de los órganos afectados, intervención renovada
• Trastorno de perfusión del intestino → trastorno del vaciado intestinal, malabsorción, colitis isquémica → resección, en su caso, colocación de ano artificial

ITN

Posición dorsal, brazo derecho adosado, brazo izquierdo extendido. El tronco superior debe reclinarse ligeramente a la altura de la transición toracoabdominal entre el pubis y el xifoides, para aumentar la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal.

A la derecha del paciente se sitúa el cirujano, frente a él la asistencia. La auxiliar de quirófano instrumentista se sitúa hacia los pies junto a la asistencia.

• Retractor de la pared abdominal
• Pinzas aórticas, pinzas Bulldog
• Suturas vasculares monofilares, no reabsorbibles (3-0 a 6-0)
• Cell-Saver

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior

• Unidad de cuidados intensivos durante 24 horas, luego cuidados intermedios
• Estabilización circulatoria, monitorización de la función pulmonar
• Terapia de infusión y transfusión equilibrada
• Antibióticos con cobertura de amplio espectro
• Monitorización de laboratorio (lactato sérico, leucocitos, PCR, estado ácido-base)
• Control de los pulsos de las piernas, evaluación de la perfusión capilar de los pies
• Inicio temprano de la alimentación enteral

Anticoagulación

Heparina

• 7500 UI vía perfusor/1.er día postoperatorio
• 15000 UI vía perfusor/2.º-4.º día postoperatorio
• Heparina de bajo peso molecular a partir del 5.º día postoperatorio

Fenprocumón durante 6 meses hasta de por vida

• en reconstrucciones protésicas o venosas de largo recorrido, p. ej. ilíaco-celiaco/-mesentérico
• en oclusiones vasculares múltiples

AAS 100 mg

• reconstrucción directa
• bypasses de corto recorrido, p. ej. aorto-celiaco (subdiafragmático)
• Interposiciones, aorto-celiaco/-mesentérico o aortoarterial

Movilización

• a partir del 2.º día postoperatorio al borde de la cama

Fisioterapia

• entrenamiento muscular isométrico
• Gimnasia respiratoria

Inicio de la alimentación

• Inicio temprano de la alimentación enteral, p. ej. con dieta de astronauta
• si procede, aumento de peso mediante varias comidas diarias, ricas en carbohidratos, sin alimentos flatulentos

Regulación del tránsito intestinal

• si procede, en el 3.er día postoperatorio (enema, Gastrografin; neostigmina como última opción)

Incapacidad laboral

• aprox. 3 meses

¡No olvidar!

• Minimización de riesgos (tratamiento de la enfermedad subyacente, abstinencia de nicotina, reducción del nivel de colesterol)
• ecografía dúplex anual o bianual para control